《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》挂网

上周，国家医保局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称“保障意见稿”），9月6日前向社会公开征求意见。

国家医保局自从成立以来就备受关注，经过这两年带量采购等政策的征订与实施，充分显示出国家层面重构医疗生态格局的决心与实力。7月份以来，从“4+7”的拓面开始，又一轮医药、医疗和医保的改革在支付方的推动下强势启动。上述保障意见稿，是国家医保局在对医药和医疗服务进行进一步改革后，推出的剑指医疗保险自身改革的举措，虽然主要措施和内容只列出了五条，但都非常有针对性，笔者主要对第二条“改进个人账户计入办法”提出己见。

个人账户迎来重大调整

本次改革之前，我国的职工医保个人账户收入由个人和单位缴纳的两部分构成，其中个人缴纳工资基准的2%，单位缴纳的医保有30%进入个人账户，70%进入统筹基金。单位一般按照工资基准6%左右的标准来缴纳医保（不同地区标准略有不同），其中进入个人账户的资金大约对应工资基准的2%左右，与个人缴纳部分基本持平。

也就是说，之前职工的个人医保账户中大概有4%的工资收入，按照意见稿，单位缴纳的部分不再进入个人账户，而医保的个人账户，在很多地方的医保管理中都是交给参保人个人自主决定使用（包括在门诊报销中直接使用个人账户结算、在药房买药等），几乎等同于个人工资以外的一份额外收入，其不但可以满足个人的使用，在个人知情的情况下，可以由个人决定，向他人提供救济。

三方面改革值得探讨

这次改革最大的改变或将是个人账户收入的直接调整，而这一切都是未来提高门诊共济能力，降低住院支出的重要举措。纵观整个意见稿，结合这些年来医疗保险的发展情况，除了个人账户收入的调整之外，还有至少三方面值得探讨。

1.关注整体抗风险能力的提升

坚持改革向前走。应该说，这一次改革大方向是提高整体风险抵抗力，增加共济能力没有问题，但笔者提出，同时可以向国内各省市中医保管理做得好的优等生们学习。

比如，同样是门诊费用报销，在没有拿走城镇职工保险个人账户中单位拨付的情况下，国内很多地方已经实现门诊费用报销，通过将门诊费用纳入统筹基金的方式实现共济能力的提升（比如北京、上海、浙江等地区），这些地方并没有通过缩减个人账户收入来提升门诊保障，说明缩减个人账户可能并非改革的唯一选项。

实际上，上述地方已经实现了比较强的门诊保障能力。比如过起付线之后，门诊报销比例已经高达70%以上，也并没有通过调节个人账户收入来实现。由此来看，如果这次改革一刀切地调整这些地区的个人账户收入，并且提供50%比例的保障，那么改革对于这些医保基金管理和医保待遇管理都做得非常优秀地区的医疗保险经办和管理部门以及参保者而言，会有值得商榷的地方。

从整个体系来看，做得不好的地方，因为风险放大，基金不足，通过改革统筹基金得到了补偿，参保待遇会得到提高。而之前做得好的地方，基金管理好、有结余，改革之后，统筹基金虽然有可能也得到了补充，但更可能是被调剂到不足的地区，参保者的待遇不一定会得到更有效的提高，所以建议分地区、分情况推进改革，否则，可能产生逆向选择。

2.直接补贴与间接补贴的效率差别

在经济学中有一个非常有名的补贴争——直接补贴和间接补贴对于个人的消费者效用水平的影响。

关于医保保险单位缴费部分的30%原本直接拨付个人账户，可以视为一种“直接补贴”，可以在门诊、药店等多场景和渠道使用，根据自身需要就能使用。而拨付到统筹账户，更像是一种“间接补贴”，保障意见稿的内容则主要限定在门诊使用，且是发生了疾病才能使用。在直接补贴的情况下，参保人相当于多了一笔收入，面临的医疗服务价格是未经调整的，这个时候，主要是参保者收入效应在发挥作用。在间接补贴的情况下，参保人面临的特定医疗服务价格（比如门诊是被补贴的，相当于打折），这个时候参保人能够以低于市场价格的标准来获得受补贴的门诊诊疗服务，这时参保人的预算约束会发生扭曲，同时会出现收入效应和替代效应。

如果补贴金额相同，直接补贴与间接补贴相比，前者使参保者能够达到更高的效用水平，这是因为直接补贴不改变商品之间的相对价格，只产生收入效应，不会带来效率损失，而后者在增强参保人特定购买力的同时，改变了医疗服务之间的相对价格，产生收入效应和替代效应，因此，间接补贴会带来“效率损失”。但间接补贴相比直接补贴又有一个能够针对特定医疗服务的优越性——帮助政府实现特定的救助目标，这也是此轮改革所需要达成的目标，实现门诊医疗服务共济。只是在间接补贴的情况下，参保者享受补贴的门诊服务是否会反映市场真实的供求关系，会否出现需求暴增、供给不足的情况，这些因素都需要被考虑进去。　　　

3.微平衡格局

之前的医疗保险格局中，医保、医院、医药等处于相对平衡的状态，自从国家医疗保障的全国推进后，改革大力向医保倾斜，国家医保局既要站在大局上把握参保人、医院和医保、医药供应链企业的整体生态平衡，也要保障自己保管的医疗保险基金不穿底，这本身就是一个巨大张力下的微平衡局面。

比如改革城镇职工保险个人账户，由于城镇职工的个人账户资金较多，触动的盘会很大，相当于对全国城镇职工缴费的所有个人原先可以自主运用的医保资金转换了所有方和使用方。

期待全面落地的内容

当然，这次改革有很多值得肯定的内容。比如在文件中重点提及“普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步”“对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”，以及扩大个人账户资金的使用范围等等，这些措施如果能够最终落到实处，都将是全国范围内医保改革的重要进步。

同时，也需要看到，提高医保的门诊保障水平等原本就是我国医保改革应该达到的目标，而要实现这样的目标，调整个人账户的举措需要被重点考量，考验主管部门的管理艺术，不以医保管理逆选择为代价，并继续扩大全社会对医疗保险管理的信心。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。