商业健康险现状与趋势探讨（二）

从本质上说，商业健康险是一种金融产品，目的在于盈利。基于保险本质属性：对于未知风险的对冲，针对的对象是健康人群；基本运作模式在于商业保险公司通过对健康人群的发病率设计产品，进而通过大数法则形成费率，最终通过投保人数分散风险获得收益。因此，对于商业健康险而言，部分人群从一开始就不是理想客户。

三类非理想客户

首先是老年人。由于人体年龄和疾病在一定时期后会形成非常明显的正相关关系，所以，针对老年人的商业健康险就会面临两难的局面：如果忽略年龄因素提供产品，大概率的疾病风险最终会导致保险公司的亏损；但如果根据年龄因素测算提高保费，最终会使得保险产品的价格在市场上高到无人问津（这也是以商业保险作为医疗支付最主要模式的美国，将65岁以上的老年人纳入政府办医疗保障范围之内的原因）。其次是有基础慢性疾病的人。这类人由于其未来的长期疾病支出是肯定的事件，因此对于保险公司而言，风险概率已经发生，保险这个基于未发生事件概率产品的商业价值相对较低。第三类人群是本身收入无法承担起长期支付保费的低收入群体。

针对前两类人，从国际经验来看解决的办法在于以下几个方面：一是由政府承担起部分特殊人群，如老年人的医疗保障职能。二是由政府通过行政命令的方式不允许保险公司对老年人和部分有基础性慢性疾病的人群进行拒保或区别对待（这种模式是美国奥巴马医改新政中的一项政策。由于美国大型保险公司本身的规模体量和其成熟的健康管理模式，保险公司可以消化其中带来的风险和成本，但依然无法避免地会带来总体保费地提高）。三是保险公司通过健康管理的方式将部分高风险人群，如老年人以及有基础慢性疾病的人进行有效的管理，通过健康管理规避这类人的发病风险，同时通过保险公司打通医疗服务来对医疗费用进行有效管控（即HMO模式）。对于第三类低收入群体，一般情况下都是通过纳入政府的专项医疗保险、医疗救济或免费医疗的方式解决其医疗支付问题。

目标客户不仅是高收入群体

那么，谁是商业健康保险的理想客户群体呢？

迄今为止，我国已建立了全球最大的社会医疗保障服务体系。全国医疗保障事业发展统计公报显示，截止2019年末，我国基本医疗保险已覆盖13.5亿人，其中包括大约3.3亿的城镇职工和10.2亿的城乡居民，在2019年收入基金1.58万亿元。在3.3亿人的城镇职工医保人群中，包括2.42亿的在职群体和8700万的退休群体。由于我国的社保法规定退休群体不缴纳社保费用，因此，这3.3亿人的医保费用基本上是依靠在职群体缴纳医保费用以支付在职和退休群体共同的医疗费用。10.2亿人的城镇居民的构成较为复杂，其中既包括无固定工作的城镇居民，也包括农村居民和农民工群体，这部分群体在目前我国居民中占比最大，而其医保缴费从总量上看相对更低，2019年合计8575亿元，同时也更依赖于国家财政补助。

如果按照国际上商业健康保险的主要目标群体，把商业健康保险界定为基本医疗保障之上的补充或替代的话，客观上来看，年龄大于60岁的退休群体和需要财政补助缴纳基本医保的城乡居民本身非常有限的支付能力，也很难成为商业健康保险的长期理想客户。因此，我们可以将我国商业健康保险的市场范围先设定在2.3亿城镇在职职工群体中。

根据2019年“两会”政府工作报告：“落实好新修订的个人所得税法，使符合减税政策的约8000万纳税人应享尽享。”就是说，按照5000元起征点，现在有约8000万个纳税人。德国是高度发达的现代化工业国，该国基本没有城乡区域差异。在德国的总人口之中，高收入群体可以购买商业健康保险的人口也仅占6%的比例，总数500多万人。按照这个比例，在中国大概是8000万人口，但排除中国的城乡区域差异和作为发展中国家的经济发展水平，实际人口的数量会更少。北京师范大学中国收入分配研究院CHIPS数据库2019年家庭人均收入分布显示，2019年我国月收入在5000~10000元之间的人口有6328万人，超过1万元的人口为784万。由此看来，我国商业健康险的目标客户群体应该是非常有限的高收入群体。

但从实际的市场情况看，市场上商业健康险的定位似乎并非如此。我国现在市场上的商业健康险几乎是面向所有人的普惠型金融产品，从价格非常低廉，仅一年时间支付，多则几百元少则几十元就可以享受超过百万的报销待遇，这一点似乎与国际上商业健康险发展的模式不同。除了具有理财功能的保险，现有商业健康保险产品以重型疾病险和短期医疗保险产品为主，基本上都属于短期健康保险产品。因为在医疗终端进行管理的现实困难，这些产品基本上都规避了与医疗机构直接产生关系，而将重点放到参保人身上。在这些产品中又以百万级医疗险最为突出。百万级健康保险的出现与我国互联网的发展尤其是移动互联网的高度发达密切相关。互联网极大地降低了商业健康保险的营销成本，而基于对重大疾病的恐惧和现有社保报销的有限性增加了人们的焦虑。在这两个基础之上，以几百元和几十元成本获得超过百万医疗保障的商业健康险营销横空出世。从市场营销的角度而言，百万级健康险的设计不得不说非常巧妙，一方面是机会成本的极其低廉，一顿饭的成本就能获得超过百万的医疗保障；另一方面则是治疗费用额度的震撼，可达到超过一百万元甚至是几百万元的金额。

结语<<<

作为健康保险，这些保险产品的设计既不需要对医疗服务进行介入，也不需要对参保人进行健康管理。从产品设计的角度，在精算上基本可设计出这类产品实际的人群赔付比例。但唯一的问题在于这种模式是否具有可持续性，是否是我国商业健康保险未来的发展方向，均有待时间的验证。

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