紧密型医联体社会办医空间多大？

近日，国务院办公厅下发了《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号），其中，谈到社会办医仅有1次（非公立0次）。其他年份，2019年的重点工作任务中，3次提到了社会办医（非公立0次），2018年提到了4次（非公立0次），2017年2次（非公立0次），2016年3次（非公立0次），2015年17次（非公立19次），2014年17次（非公立2次），2013年1次（非公立3次），2012年0次（非公立4次），2009-2011年0次（非公立0次）。在如此重要的文件中，与社会办医相关的词频的变化，似乎也在描摹着社会办医被赋予的期望和可能拥有的成长空间。

同样是刚出台不久的《医疗联合体管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）中，社会办医的词频是2次。就该文件主要谈及的紧密型医联体而言，社会办医疗机构似乎更多的是参与，而不是牵头单位或核心医院。紧密型医联体是分级医疗，也就是基本医疗服务的主要载体，是社会医保的主要对口医疗机构，而社会医保是医疗费用的主要支付方。对社会办医疗机构来说，除了定位于高端医疗以外，如何参与紧密型医联体，成了这些机构参与基本医疗服务、获得社会医保份额的关键。否则，在社会医保以紧密型医联体为单位进行总额付费，以网格管理为依托开展签约服务后，仅是社会医保定点机构这一身份识别几乎无法获得所需的客流，也就难以获得期望的社会医保份额。

民营医院参与紧密型医联体

难度不小

虽说社会办医疗机构可以以自愿的方式参加某一个紧密型医联体，但囿于紧密型医联体管理一体化（涵盖了行政、人事、财务、后勤、采购、信息及医务与质量管理）的设定，民营医疗机构参与其中，受是否存在利益输送等问题的困扰，掣肘多多。在人力资源上，无法与公立医疗机构形成“在医联体内统一招聘、培训、调配和管理”，也无法“统筹薪酬分配”。毕竟是两种不同的体制机制，虽然大门没有关，但两者的隔膜依然存在，无法真正实现管理一体化。没有管理一体化，服务一体化连续化也就失去了依托，质量的同质化更是“无本之木”。

民营医院能否成为社会办医

牵头单位？

社会办尤其是民营医疗机构要想获得期望的社会医保份额，就应该成为牵头单位。那么，它们可以吗？《管理办法》中虽然没有明确给出答案，但按照紧密型医联体构建过程、所需条件，似乎也表明社会办尤其是民营医疗机构不会是紧密型医联体牵头单位的主要或首选候选人，比如《管理办法》中已经明确“主要发挥地市级医院和县级医院的牵头作用”。

那这是否可以说，紧密型医联体已经对社会办尤其是民营医疗机构关上了大门呢？其实也不尽然。

在牵头单位的备选对象中，还有一个角色，即“代表区域医疗水平医院”。这一类型的医院，《管理办法》中并未给出明确定义，自然可以做出合理的推理，社会办尤其是民营医疗机构只要在所述区域中，医疗水平出类拔萃可为代表，即有资格可以作为紧密型医联体的牵头单位。也就是说，社会办医疗机构要想成为牵头机构，过往那种不重技术重服务，不讲质量讲广告的运营模式应该是彻底到头了。要成为所属区域的医疗水平的代表，不仅要重技术讲质量，还要构建以技术体系为支撑的技术品牌，只有品牌效应、效力到了，才能让人心服口服地承认“被代表”。这应该是迫使社会办医疗机构转变发展模式、管理体系、技术体系更上台阶的最直接也是最强有力的外部压力和动力。可以说，就《管理办法》所描述的来看，社会办医疗机构创建技术品牌，是牵头紧密型医联体的“华山一条路”。

“纵向一体化”助力医生集团

医生集团在国内的发展也是一波三折。毕竟在现有的体制机制下，医生集团似乎缺少支撑“重知识智力、轻资本”这一模式的土壤。《管理办法》明确提出了紧密型医联体是“一体化”管理，而这“一体化”与过往横向一体化的诸如连锁型医疗机构模式不同，是“纵向一体化”。没有基层医疗机构的存在，社会办医疗机构无法构建紧密型医联体，无法提供居民签约服务，也就无法真正实现分级医疗。引入医生集团，以诊所加盟多点执业的形式构建社会办医疗机构的“纵向一体化”，是社会办医疗机构相较低成本构建紧密型医联体的模式之一，而且也非常有效地解决了社会办医疗机构人力资源匮乏留不住人才的问题。当然，这对管理水平提出了高要求。

总之，紧密型医联体的出现，给社会办医疗机构提出了新课题，不仅在社会责任上有了新的要求，比如要加大在疾病预防、健康管理上的投入，也实实在在地对社会办医疗机构的运营模式提出了新的挑战。能否迎接挑战并成为分级医疗即基本医疗服务的有机组成部分，是社会办尤其是民营医疗机构能否发展壮大的关键机遇，要高度重视并应牢牢把握。

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