3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要“推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式”。记者从7月12日召开的基于大数据病种（DIP）分值付费专家论坛上获悉，与诊断相关组-预付费制度（DRGs-PPS）同属按病种付费的DIP近期在多地的试点取得了预期效果。

据介绍，DIP分值付费应用体系，是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内的每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。

“随着样本容量的增加，样本平均数将无限接近于客观事实（总体平均数）。”中国卫生信息与健康医疗大数据学会基层应用专委会主任委员许速透露，DIP研究团队在国家医保局的指导下，分析了先期试点的上海、广州以及其他10个省市的约5700多万出院病例数据。

精细化全流程监管

在许速看来，DIP的核心价值在于把医疗服务成本量化，变不可比为可比，使非常复杂的临床过程标准化，反映病例的严重程度、医疗服务强度、资源消耗程度，真实、客观拟合医疗成本，实现医疗费用与成本间的平衡，建立医保购买与医院运营间的平衡。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍指出，DIP改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精准模式，利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征以及个性变化规律的发现，较为客观地拟合成本、测算定价，其科学性和精细化可有效支撑医保支付方式改革目标的实现。

从技术条件看，创新支付方式已具可行性，借助于医疗临床路径逐步推进，包括HIS、电子病历等在内的临床业务系统、编码系统逐步规范统一，人财物（HRP）等医院管理系统逐步建设，基础数据质量得到改善，医保部门对基金预算管理、支付标准、结算监管等一整套思路和路径越来越清晰。

对医院来说，DIP疾病组内的差异度减少，承认医院真实的临床治疗和费用支出，也增加了高新技术及时运用的可能。需要注意的是，除了支撑支付标准的主目录外，DIP也建立了反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，用于对疾病收治、诊疗过程合规性进行快速识别、评价，对主目录分级目录的支付费用进行校正，以及促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。如依靠均衡指数的辅助目录，衡量医院收支病种组合的资源消耗与全市均值偏离情况的指标。

在地方医保部门的相关负责人看来，病种分值付费智能监管系统的分析功能，可以清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，快速发现异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理。同时，通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为，或利用大数据特征实现对组别高套等违规性的提示。“结合总额预算和年度清算，实现对医保基金的全流程监管。”

目前，广州、淮安、厦门、东营等地市已先后探索住院医疗费用按病种分值付费，积累了一定的实践经验。

或有更多院外机会

DRGs、DIP等医保支付方式改革，以及国家组织药品集中采购，给医药企业的院内营销带来极大压力，倒逼更多的医药企业把目光转向院外市场，线上线下院外零售渠道成为不少药企战略转型的新焦点。

米内网终端格局数据库显示，2019年中国城市实体药店（含地级及以上城市）药品销售类型，处方药占有半壁江山，市场份额为51.0%，较2018年上升2.7个百分点，非处方药占39.8%，“双跨”占9.2%。可见，处方外流，尤其是DTP药房等院外渠道的贡献正逐步显现。

分析人士提醒，经历近年多方患者教育，即使在院外医药零售市场，患者的关注点也已经从价格转向疗效，从可及性转移到专业性，企业需要不断升级，提供更多元化的服务。“考虑到患者对整体解决方案的需求，有意开拓相关市场的企业应当对自身产品组合进行重新梳理。”该人士建议。

正大天晴药业全国连锁KA总监王坤透露，企业在疫情期间尝试推广线上教育方案：对于每次购药、用药都要经过医生的处方及指导，无法自行延续处方的患者，通过搭建肿瘤领域患教平台，将DTP药房的患者引流到患教平台，接受专家用药指导；对于可自行延续处方长期用药的患者，则通过联合大型连锁药店、战略合作商业公司进行患者引流，接受慢病用药指导。

当然，还有一种解决思路是，在一个商业化平台上通过跨品类协同，组合成一个整体解决方案，提供给零售终端。如通过与平台型企业开展项目战略合作，与筛查、诊断、治疗和康复等不同企业产品一同制定整体的治疗方案。在百洋医药集团董事长付钢看来，商业化平台的优势在于把不同企业的药品、器械乃至诊断试剂等产品打包在一起，形成一个以患者为核心的、优化场景的、提高效率的解决方案。“最终实现把好的产品和技术真实地应用到医疗场景中去，成为医生提高诊疗能力的手段和工具，把产品转化为能力，实现商业化。”

其实，从近期出台的一系列政策不难看出，为了减少不合理支出，医保部门从医保支付标准和药品采购模式双管齐下。目前，各地第三批国采品种预采量报送已涉及多个占据市场份额较高的外企原研药，医保控费倒逼医药产业链内部优化近在咫尺。

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