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医联体对接多层次医保 如何跟进

发布时间:2020-08-05 15:25:05作者:路草来源:医药经济报

逐步实现医联体网格化布局


国家卫生健康委上周在官网发布与国家中医药管理局联合印发的《医疗联合体管理办法(试行)》(以下简称《办法》),提出加快推进医联体建设,逐步实现医联体网格化布局管理。该《办法》将于2020年8月1日起实施,意味着我国分级诊疗制度建设又向前迈进了一步。

相较国务院办公厅印发的《推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发[2017]32号)(以下简称《意见》),经过这几年试点总结经验,《办法》在医联体管理制度方面更加细节化、具体化,医联体四种组织模式的不同定位也更加清晰。

紧密型医联体:分级医疗主要载体

医联体是分级医疗的主要抓手。而在四种医联体组织模式中,城市医疗集团与县域医共体将属于紧密型医联体,是分级医疗的主要载体。这种紧密型和主体性,由建设规划的明确程度、内部资源划分的细致程度和内部管理的紧密程度体现出来。

在建设规划的明确程度上,城市医疗集团与县域医共体,明确由“设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划”。对于专科联盟,“各级卫生健康行政部门和中医药主管部门要根据患者跨区域就诊病种及技术需求情况,有针对性地统筹指导专科联盟建设”。对于没有建设规划要求的,政府职能部门的工作是“统筹指导”。而对于远程医疗协作网,“各级卫生健康行政部门和中医药主管部门应当推进远程医疗服务发展”,政府部门只负责“推进”,其角色责任定位相较上述两者都略显次要。建设规划越明确,其所承担的责任义务就越明确,其承担分级医疗、解决“看病难”“看病贵”的任务目标也就越明确。

在内部资源划分的细致程度上,城市医疗集团与县域医共体是网格化,“根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素,将服务区域划分为若干个网格”“原则上,每个网格由一个医疗集团或者医共体负责”。专科联盟与远程医疗协作网,没有服务区域、资源的细分。也正是基于网格化的划分,城市医疗集团与县域医共体作为分级医疗的主要载体,相应的基层签约及首诊才能落地,其医疗服务也才因筹资与服务对象的清晰化而得以落到实处。

在内部管理的紧密程度上,城市医疗集团与县域医共体的目标,是实现管理一体化、服务一体化连续化、服务质量同质化。其中,管理一体化涵盖了行政、人事、财务、后期、采购、信息及医务与质量管理,还包括防治结合。服务一体化,实质是体现了分级医疗“十六字”方针——基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动;连续化,就是要“为患者提供疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务”。服务质量同质化,是服务一体化的保障,没有质量的同质化,一体化也难以实现。专科联盟与远程医疗协作网,在内部管理上,属于松散型,主要依托协议约定进行管理。其中,专科联盟还有数据共享和质量同质化的要求。

内部管理的紧密程度,其实决定了资源下沉的力度,基层医疗技术服务能力的高度,也决定了服务一体化、连续化的落实程度,以及质量能否同质化。可以说,《办法》相较《意见》在紧密型管理上更加具体和明晰,这应该是这几年试点经验的总结,没有紧密型的内部管理,基层首诊的全面推行、质量实现同质化便有不小的难度,只有紧密型医联体才能承担分级医疗的责任。

医联体与医保深化改革

1.医联体与多层次医保体系对接。

《办法》与《意见》最明显的不同,在于对委局属(管)医院、高校附属医院、省直属医院的定位。《意见》中明确提出“三级公立医院要全部参与(分级医疗)并发挥引领作用”“国家级和省级公立医院参加属地医联体”,《办法》则明确了委局属(管)医院、高校附属医院、省直属医院“不牵头管理城市医疗集团网格”。这种定位的调整,笔者认为,一是与前述紧密型管理有关,网格化管理既提高了管理的精细度,也加大了协调的难度,尤其是此三类医院,跨区域联合可能性大,若是跨区域网格管理,其协调难度、成本都不好控制。二是需要与医保深化改革提出的多层次医疗保障体系对接,紧密型医联体承担分级医疗,其实也是基本医疗服务的主体责任,是基本医疗服务在服务主体边界上的廓清,也为高端医疗服务,即商业医疗保险的发展廓清了边界。上述三类医院作为高端医疗的服务机构,是合适并可以理解和接受的。

2.紧密型管理对医保控费的益处。

紧密型医联体对医保支付来说,提供了便利。便利之处在于,一是降低了付费系统的复杂性,比如原来按照医疗机构级别不同而设计的差异化支付,因为紧密型医联体采用医保总额付费(《意见》中有此提法)而可能取消,也就是网格内的筹资水平决定了与此网格相关的医联体的医保总额,基于医联体内部控费的动力,向基层倾斜就水到渠成。当然,引入DRG后的同病同价,也就自然而然了,不需要再去测算不同级别医院的不同支付标准。

二是解决了人力资源的激励问题。过往基层医疗机构无法吸引人才的原因,既有发展通路问题,也有物质回报问题。医保控费,可能使得基层吸引力更加不足。通过紧密型管理,人才在“医联体内统一招聘、培训、调配和管理”“统筹薪酬分配”,则发展通路被打通,物质回报也统一,对人才的吸引力自然不可同日而语。医保控费与人才激励有了协调一致的可能。

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