医保基金监管体系改革定调

一手健全制度，一手完善激励

近日，国务院办公厅下发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《意见》），为医保基金监管体系改革筑基和定调。

改革总基调

《意见》指出了医保基金监管体系当前存在的问题：医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。主要原因在于“受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约”。显然，“健全监管制度体系，完善激励约束机制”应该是这项改革要达成的目标和依循的路径。

健全的监管体系是什么样子？

《意见》对此做了描述：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

总体上看，制度体系和执法体系中的相关内容，多数已落地。这其中，信用管理应该是医保基金监管体系改革中突出的重点举措，是在原行刑管理与处罚方式上的有力补充，加大了对欺诈骗保行为的处罚力度，丰富了处罚手段。大数据的引入，也为医保基金监管提高了科技含量，使得实现医保基金监管“法治化、专业化、规范化和常态化”具备了物质和技术条件，实时的事中监控也将成为可能。至于第三方机构的引入，既是医保基金监管形势日益严峻，需要通过政府购买提升工作效率，也是监管专业化、规范化以及精准性、效益性的客观要求。“推行按服务绩效付费”，对有效管控第三方机构来说是个挑战。服务绩效可能不仅涵盖第三方的绩效，也应该涵盖因第三方的服务而导致医药机构绩效的改变。后者即医药机构绩效的衡量就是医保基金监管的一大难点。

最大难题是什么？

这一难点源自医保基金监管体系面临的最大难题：医疗机构临床诊疗行为的监管。对此，《意见》中有多处提及，比如：“依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用”“加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核”“不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库”“将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”“加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术”“规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为”等等。

但囿于医学的不完美、人体体质的异质性，决定了诊疗行为的规范化、标准化、有界化不是一个可以轻松解决的难题。虽然医保支付引入并开始试点DRG，但《意见》中未有提及，也说明DRG的应用可能仍有许多不确定。这也说明，当下诊疗行为合理性、经济性以至价值化的关键核心因素仍然是医生（医务人员）。因此，监管制度体系的健全可能只是一部分，完善激励约束机制是达至管理闭环的另一部分。

重在约束，完善激励

对医生诊疗行为的约束，《意见》中主要体现为：出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。标准与规范几乎是约束的代名词。只有通过标准化与规范化，才能约束医生的经验诊疗行为，降低诊疗方案的多样性与随意性，才能有效降低或控制医疗费用。在《意见》中，标准和规范是相对出现频次较多的与管理有关的词汇，分别是7次和16次。

但正如前述，即便如DRG这样已经在国际上较为普及应用的诊疗行为标准化、规范化工具，在国内应用仍存在许多不确定，那么，单纯地从约束这一角度来控制医疗服务行为的绩效，难度不小，也就意味着其可行性同样存在不确定。

《意见》指出，“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”，也说明了医务人员个人在医疗服务行为上的关键作用，在医疗保障基金监管体系中的关键地位。因此，完善针对医生或医务人员个人的激励机制很有必要。比如，专门为医生设计一套支付体系，类似美国的CPT（Current Procedural Terminology），将医生的收入与药品、检查检验等进行区隔，收入高低只与服务绩效有关。这与前述的“监管将延伸至个人”形成呼应，成为管理闭环。这也让医生成为诊疗行为的主体：荣誉与责任、物质利得与损失对等，相较目前医院的二次分配转移了医生服务的真正目标和焦点，对医疗服务的效率、价值助益应该更多。

总之，医疗保障基金监管体系的改革，是深化医疗保障制度改革的一个组成部分，也是护航价值医疗的关键举措。制度体系的健全固然重要，激励机制的完善在当下，是构建医生管理闭环的重要一环，也需要更加重视。

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