[引言]药物经济学不应该仅仅是一种工具，而是需要成为兼具思想性与科学性，用于改变医疗行业生态的资源分配利器。在全球化与经济形势面临高度不确定性的今天，药物经济学也难以独善其身。要想有所突破，首先，要做适合中国社会文化的议题；其次，追踪学科领域前沿的内容；再次，瞄准学科薄弱甚至空白的进行集体攻关和重点突破；最后，需要凭借巨大的医药市场和庞大产业发展潜力引领学术潮流。

药物经济学与市场准入策略的范式转换

在医药市场高度竞争成为常态和支付方越来越强势的当下，成熟的市场开发策略除了学术推广，主要攻略拥有处方权医生群体的做法遇到了瓶颈。在这样的背景下，药物经济学在市场准入的作用被寄予厚望，无论是制药集团还是医保决策者，都希望用药物经济学的方法，通过合规合法的真实世界研究，从更多维度评估药品的价值。

在经历了几年快速发展后，这一学科显然走到了新的时间节点，范式转换可能正在发生。药物经济学与市场准入策略何去何从，目前看来并不明确。不过，这并不妨碍我们基于中国医疗生态圈的基本面结合卫生政策逻辑做一些大胆的推测。

市场与政策的逻辑转变

近段时间以来，股市狂飙猛进、医药板块快速上涨让人印象深刻。在这个十年难逢的行业红利期，众多医疗行业领军企业抓住资金和短暂红利期进行了一系列眼花缭乱的融资和套利，许多股票的估值已然偏离了传统的业绩预期驱动模式，而是来源于对整个行业发展的信心。从这个角度看，市场的逻辑在于最终实现资本的快速增值。至于资本增值的实现手段是长期持有的价值投资还是快进快出的投机，市场从业人员并不在意。

在这样市场化逐利过程中，药物经济学可能渐渐变为为医疗产品高溢价进行合理化背书的工具。高股价需要高盈利率和不断增长的销售额进行支撑，而后者离不开药品的适应症扩展和药品更高定价。在谈判桌的另一边，无论是以美国为代表的全面市场化商业保险，还是以英国和中国为代表的政府主导社会医疗保险，同样需要药物经济学作为制衡卫生费用快速增长的工具，本质上需要尽可能压低药品估值。在两种力量的撕扯中，药物经济学难免陷入左右互搏的境地。

以物理学、天文学为代表的基础“硬科学”学科关注事物的根本特征和终极规律。与之相对的历史、政治科学这样偏向定性研究的“软科学”更加适用于存在高度不确定性和复杂性的混沌真实世界。药物经济学更接近两者的结合，因为在决策过程中需要同时考虑数理模型与真实世界研究的定量因素，还有基于风险偏好、分配效率、公平正义等难以定量的因素。尽管我们常常引用“实践是检验真理唯一标准”的名言，从学术角度上说，实践过程中产生的各种证据并不能直接成为真理，各种实践中的发现和经验积累需要经过归纳和演绎，并且经过科学归纳，结合具体情境的阐释才能够上升为理论体系甚至真理。同时，实践本身也需要接受理论的指导。

目前国内药物经济学研究更多满足于快速生成种种预算冲击模型、成本效益分析模型，对医药行业健康发展具有指导性意义的研究仍有欠缺。如果药物经济学仅仅成为为药品高溢价背书和为医保准入谈判压价的工具，学科发展的道路无疑会越来越窄，最终会陷入诸如“生存质量需要如何贴现”、“贴现率是3%还是5%”、“支付意愿在一倍GDP还是三倍GDP”之类的技术细节争论中无法自拔。如果出于短期利益滥用药物经济学力挺一些应用合理性和必要性存疑的药品，也会进一步拉低行业权威，强化外界对该学科的负面刻板印象。

方法学考量无法脱离固定语境

传统的药物经济学评价强调单位健康产出相对成本的增量模型，并辅以差异性和不确定性分析。这种模式本是高度适应中央集权的计划经济式英国卫生体系，并且曾达到遏制医疗费用快速增长的目的，但医疗产业的创新积极性和最新疗法可及性成为了其代价。在日趋复杂的卫生决策中，这种机械套用学术模型呈现出越来越大的弊端：一方面，结果的可预测性使医药公司能够将价格恰好定在可接受成本效益比的阈值上；另一方面，也出现了诸如“低估老年人健康获益”“未考虑少数人群和罕见病收益”以及“欠缺公平等非定量因素考虑”等有针对性的指控。

目前药物经济学界存在两个可能的发展方向，但各自都面临逻辑难以自恰的问题。一方是“改良派”，提议用加强版的成本效益模型尽可能描述现实世界中的各种变量。ICER近年的渐进性改良，很多属于为传统成本效益分析增添新的模块或者对成本效益进行加权来拟合现实的需要。另一方则希望引入行为经济学逻辑，通过在其他领域卓有成效的多准则决策分析来引入难以量化却能够影响决策的因素，我们可以将其成为“投票派”。“改良派”的根本问题在于过度学术化和复杂化，以至于无法将其降维到生存质量校正生命年这个单一的价值维度。而“投票派”的困境在于即使早期方法学上各种准则间相互独立的强假设，能够被后期的模糊多目标、复合相互依赖以及分析网络过程等方法学上的进步部分克服，但对大多数人来说，籍由各种线性或者指数价值方程组间接推断出的优先顺序依然存在不公平性。

这些方法学的考量背后是各个国家和人群间政治文化语境的差异。西方学者们对于决策规则的关注点与西方社会的政治文化取向有着一脉相承的联系。从这个方面来说，旨在促进其对医药卫生科学决策指导的各种方法，离不开所在社会的价值趋向。

那么，我国在决策领域的价值取向如何呢？现代中国社会的价值观随着改革开放以来社会的剧烈转型，我国价值体系的特殊性是毫无疑问的，至于建立起类似西方话语体系中的“自由、平等、博爱”这样价值系统中的中坚概念和能够实现跨国境线传播的价值实体，依然有距离。但这并不能阻止我们在药物经济学评价中践行中国政治文化语境中的一些特殊原则。一个简单的例子就是，过于清晰的规则表述可能造成压缩谈判议价空间的效果，而模糊的规则可能促生场外交易干涉和寻租。与绝对的透明度不同，如何在决策过程中把握一个合适的度，通过单方面模糊的规则表述带来更具有威慑力量的谈判实力，用个体的直觉判断部分取代繁琐的数据，无疑是值得探索的途径。这些有价值的探索和在此基础上的规则迭代，也是我国药物经济学研究改变目前低水平参差不齐的重复，超越亦步亦趋机械拷贝海外流行决策方式现状的必由之路。

（下期将探讨药物经济学如何结合医改大趋势，最大化医改的社会获益，缓解控费带来的阵痛）

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