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医保控费下医院未来有哪些可能

发布时间:2020-08-04 16:05:39作者:路草来源:医药经济报

医保控费下医院未来有哪些可能


近日,国家医保局组织编制并下发了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》。按照去年10月下发的《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》所提要求,细分DRG分组(DRGs)应该由试点城市结合本地实际情况编制。如今国家版细分组方案的出台,一来说明国家医保局对医保控费的工作力度不断在加强,二来也说明当前控费压力较大,而各试点城市囿于技术、经验等能力不足、资源受限,自行编制进度不符合要求也可能与国家版方案出台有关。当然,最直接和紧迫的应该还是医保控费。

医保控费紧锣密鼓,受此影响,药品、耗材的发展方式或多或少已有所改变。那么,对医院而言,在支付环境似乎更加严苛的背景下,该如何定义并寻求自身发展呢?


三个疑问


要理清医院的发展路径,可能先要回答三个问题。


医院规模扩张的路到头了吗?

从现有的制度设定,尤其是医保总额控制来言,单体医院再通过床位的增加来追求规模的扩张,应该是受控了。三级医院或本地区的核心知名医院因患者就诊量基本超饱和,也无意追求患者数量的增加,但存在患者质量的再选择及住院费用向院前和门诊转移的可能。在医保管控制度不完备或制度必然存在不周密的地区,对如病案质量控制、信息化和专家水平都还有不足的地区,低级别医院倒是有追求患者数量、提高住院人数、扩大医保结算基数的冲动。但总的来说,单体医院规模扩张的路将越来越窄。

本次新冠疫情,武汉本地某些医院一主院多分院的模式受到了一些专家的推崇。从现有的制度来说,并未限制这样的规模扩张方式。那么,单体医院复制会成为医院规模扩张的新通道吗?“互联网+医疗”在此次疫情中表现突出,那么,它会是医院规模扩张的又一个出口吗?


医生成长会面临怎样的变化?

倘若单体医院规模扩张已日渐无力,那么,医生个人呢?个人的时间总是有限,单纯追求时间的累加价值对医生个人来说是无效的。但如果单体医院规模受控,那么,医生收入的增长速度会变慢,加班模式就必然受到影响。这应该是催生医院提高效率的内生力量。但按照当下医院薪酬分配方式,除了工作量,影响收入更大的因素是学历、职称,以及行政职务与级别。那么,未来高级职称会泛滥吗?高等级医院里博士扎堆吗?

医生的成长路径若不明晰,对医院的发展是不利的。


医院评级会持续下去吗?

医院级别的存在,在过往行政管理为主的时代,是减少管理成本的举措。其内在逻辑是水往低处流、人往高处走的心理定式,自觉地配合管理以求提高医院级别。但到了费用受控医疗覆盖面越来越宽的当下,医院级别的存在已是大大增加了管理成本。比如今后将推行的DRG付费,原本“同病同价”,是激励医院提高效率的外部压力,面对国内不同级别医院就需要进行不同付费组合的测算,以求各方面的接受。设计不好就会出现前述的低等级医院“冲点”的不良行为。

当前医院级别的评价,已远远超过了以患者为中心的范畴,更多的是在拼设备、拼硬件,这是催动医院扩张规模甚至过度医疗诱导需求的诱因。可以说,除了行政管理还需级别评价外,医院的区隔需要新的模式,这也事关医院的发展。


发展路径构想


医院规模扩张。

受制于医保控费,单体医院寻求扩张比如增加床位恐怕不是选项。单体复制,在医疗水平有限但医保支付能力相对富余的地区建设分院,应该是当下可行的规模扩张通路。只是随着医保统筹级别的不断提升,地域跨度将越来越大,也就意味着管理成本可能会越来越高,尤其是综合医院,扩大的医保份额可能无法弥补增加的成本,扩张的动力会受限。

“互联网+医疗”因为是基于人的服务能力,因此,在人的时间有限的情况下,其发展潜力有限。当下可以为之的,是基于异地医保的管控尚有空间。“互联网+医疗”作为医院规模扩张的出口可持续性存疑,作为提高基层医疗机构的服务能力的举措,其意义可能更大。

在社会医保控费日趋严格的背景下,医院规模扩张的余地日渐狭小,医院今后发展的空间应该来自商业医疗保险,其将如何定位,如何与社会医保衔接,将对医院的发展起很大的作用。


医生个人的成长。

中国尚未也可能不会开展专门针对医生的付费制度的设计和实施,因此,医生的单位时间价值也就无法衡量。在DRG打包付费中,医生的职称、学历只能是门槛,而不应是付费的因素,当然,行政职位、级别更加不应该是付费因素。这就意味着当下医生个人成长的路径和今后付费模式是不匹配的,需要改变。随着支付制度改革,按效果付费也将会提上日程,医生更重视临床医疗技术的提升,拥有更高技术临床诊疗资格将是医生今后个人成长的方向,这对医院提高自身效率也有助益。


后分级时代的医院区隔。

与技术能力有关的医院区隔,尤其是与疾病诊疗风险有关的区隔,应该要鼓励。实际上,医院规模的扩张会受限于医疗质量,即当规模扩张过限时就意味着医疗质量的下降,也就意味着医保机构需要支付的费用会更多,医保机构就可以通过医院差异性的医保费率来管控医院,并以此反映医院不同的技术能力。这样的区隔,更加方便在基层首诊制、转诊审核制下基层医疗机构对医院的选择,也促使医院在规模扩张和医疗质量及费用补偿上进行平衡,从而将外部扩张的动力转移到内部提升效率与能力上来。


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