抗肿瘤药进医保

可及性与经济性思量

近年来，随着人均寿命不断增长，恶性肿瘤在疾病谱中的比重也随之增大，人们对特效抗肿瘤药的呼声日趋迫切。无论是《我不是药神》这样的现象级电影，还是引发全民声讨的“魏则西事件”，凸显了肿瘤治疗领域的复杂性和改革艰巨。肿瘤是一种高度异质性的疾病，不同肿瘤的生存期长至数十年，短则几个月。肿瘤的治疗费用也存在极大的差异性，早期消化道肿瘤可能通过内镜下治疗即可产生满意的疗效，但是有的血液肿瘤至今没有特效药品，患者和家属可能在花费上百万元后人财两空。在这样的背景下，医疗保险在进入肿瘤治疗领域是相当谨慎的，需要权衡可及性与经济性的动态矛盾。

无效需要＞未满足需要

药物经济学领域的一个重要分支是未被满足的需要的研究。当一个疾病现有治疗手段存在效果不满意、不良反应大的问题，那么，这个疾病就存在巨大的未被满足的需要。医疗企业和监管部门需要创造条件鼓励创新疗法的研发。

无效需要是指诊疗过程中出现的对患者预后关系并不大，但是可能会产生较大费用的部分。一些医院和医生出于盈利性的目的，往往会诱导患者接受本来可以避免的治疗；而患者因为医疗保险的存在，也容易失去对价格的敏感，倾向于使用更多的服务，这也就是道德风险。在鼓励医疗创新的大环境中，有多少治疗是无效的，或者是过度和有害的，至今缺乏严谨的统计。

医学是一个严谨的学科，不是每一个医院、每一个医生都要创新。在肿瘤诊疗方面，因为关乎生死，更应该严格按照诊疗指南执行。现在很多地方都有所谓的“特色”诊疗方法，不管是传统医学还是未成熟的生物疗法，如果不是在严谨的临床试验框架下，很难保证安全性和有效性。目前同一个疾病，在不同地区、不同医生间的治疗差异非常大，这不仅使得疗效评估变得困难，也让医保控费无从下手。因此，诊疗规范标准化是相关药品进入医保的先决条件。

即使药品被纳入医保，同样需要对治疗流程进行严格限定，避免无效治疗占用有限的医疗资源。一个常见的无效治疗的例子是肿瘤治疗过程中辅助用药的滥用问题，比如保肝护肝药和免疫增强制剂。对这些无效治疗，医疗保险的经办单位需要根据不同情况加以区分：第一种是可能存在巨大益处的疗法，比如基因治疗和干细胞移植等疗法。美国联邦医保机构会为特殊治疗额外付费，作为“覆盖证据产生过程的报销机制(coverage with evidence development，CED)”的一部分。作为对应权益的义务，医疗机构需要将接受这些疗法的患者加入到严格的临床试验中，并且做好治疗过程中疗效评估和不良反应的记录，接受核查。如果后期证实该疗法确实有意义，保险需要就前期的探索为医院承担经济风险。

第二种是在某些情况下有益处的治疗方法，但在现实中可能被滥用，比如保肝护肝药。即使患者确实存在可能导致药物性肝损伤的基础疾病，在国外常规化疗中也不会常规开具护肝药物。笔者在欧洲担任住院医师时注意到，当地医生除了熊去氧胆酸之类的利胆药以外从不使用国内常见的护肝药。因为患者的肝功能指标，特别是转氨酶指标本来就是波动的，而且药物引起的急性肝损伤一般会在药物减量或者停用后逐渐自行恢复。另一方面，保肝药本身也可能引起药物不良反应，加重患者的经济负担。医保需要结合国情，利用报销的价格杠杆激励医院和医生的自发控费行为。

第三种就是完全没有临床益处的治疗方式，则需要医保局和临床工作人员合作，甄别缺乏临床价值的疗法，从医保报销目录当中把这些疗法剔除出去，把经费使用在前两类当中。

立足实际需要＞希望的价值

2017年以来，国家医保药品目录准入谈判首次引入包括药物经济学在内的综合卫生技术评估方法，并成功延用到抗癌药纳入医保目录的谈判中。在这些谈判过程中，药物经济学专家通过模型预测谈判药物对医保预算的冲击以及相对现有疗法的有效性经济性进行评估。这些经济学证据对医保谈判的决策者有很大的影响力。

在药物经济学与卫生技术评估层面，单纯讲究全面性和系统性，可能会反噬评估本身的经济性和普适性。有的国家建立了由学术机构主导的评估机构，并在立法的层面奠定了评估机构的专业权威。结果就是一个缺乏制衡的评估机构使用其专业知识形成逃避外部问责的护城河，进而使自身变得庞大，以至于评估本身的时间和经济费用不断上升。美国ICER在吸收了大量保险公司资金支持后，现在评估过程已经较过去更加延长并复杂化。在肿瘤研究领域引入了诸如“希望的价值”“健康人群的劳动能力影响”等等，让经济学模型复杂化和学术化。朝这个方向发展，过于学术化的倾向肯定会影响决策的及时性。

对我国国情而言，适当地使用快速卫生技术评估的手段，并在实际操作中不断迭代可能是更加合适的方法。

 

短期财务风险&长期健康获益

在肿瘤治疗领域，众多疾病已经不再是不治之症，而是变成了类似高血压、糖尿病这样的慢性疾病。比如在肺癌和乳腺癌领域，最近五十年来，随着化疗、放疗、内分泌疗法、靶向药物和免疫疗法，这些肿瘤某些亚群的五年无进展生存率已经超过50%。因此，医保在进入这些领域中需要更好地平衡短期财务风险与长期健康价值。

我国卫生体系从建立之初，就秉持着以人为本的理念，并且把人的健康权写入国家法律。健康并不仅仅是没有疾病的状态，而是人在生理、情感和社会功能的完好状态。医保需要摒弃把医疗行业作为消费行业，将剩余资本投入到工业等生产行业这样的过时理念。我们需要意识到医疗的根本意义是为了促进人的全面发展，一个更加健康的个体可以为社会产生更大的价值。特别是当原本只有几个月的生存期的患者，因为特效药物纳入医保，实现寿命延长，重新获得劳动能力和社会功能，对社会正义和公平性也有极大的促进作用。换一个角度来说，医疗产业提供了数以百万计的直接工作岗位，以及数以千万计间接工作岗位。如果我们能够在医疗器械和创新性药品领域取得突破，那么，有望在未来数十年的时间内，持续在全球收割科技进步的红利，甚至产生类似武田制药、梯瓦这样的跨国巨头。

[结语]

所有人都希望有更多抗肿瘤药物被纳入医保，让更多人享受到健康和技术进步的成果，但是医疗技术是具有两面性的，而且并不是始终对病人有益。首先，肿瘤治疗领域亟待规范和标准化，医保需要“打扫屋子再请客”；其次，监管和医保决策机构需要与时俱进，在考虑牺牲少部分的严谨换取更加及时的决策，而不必照搬学术界的做法；最后，全社会需要意识到人只能是目的，而不是实现目的的手段这种人本主义精神，健康的价值并不能完全用金钱衡量，人的意义也绝不是经济学模型中的一个数据点。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。