医保扶贫攻坚的价值溢出

2020年是全面建成小康社会、打赢脱贫攻坚战的决胜之年，也是医疗保障扶贫攻坚的关键之年。如何看待扶贫攻坚？是社会进步公平正义的体现，还是制度优势的彰显，抑或基于公共利益的价值溢出？

应该都是。其中，医疗保障扶贫攻坚的价值溢出体现在什么地方呢？

实现“闭合管理”

医疗保险是保险人与被保险人之间的一种契约，是保险人对被保险人的一种承诺。这种承诺应将被保险人未来将要遇见的风险或风险导致的损失，基于双方的认知予以框定或闭合。如果不能框定、无法闭合，被保险人应该具有说“是”或“不”的选择权。也就是说，带有强制性的即没有选择权的社会保险应该是闭合的，或者留给被保险人的风险敞口是确定且是低水平的。

2015年的数据显示，以社会医疗保险为主的英国、德国、日本为例，其个人支付比例分别是14. 8%、12.5%、14%。即便商业保险支付占据39.6%的美国，因为按照特定的人群将社会保险与商业保险进行了区隔，即各自闭合，个人支付比例为11.1%。同期我国个人支付比例为35%。原因在于我国的社会医疗保险没有闭合，患者除了保费以外，还需缴纳起付线以内的费用，基本医疗保险范畴内的自付费用，以及基本医疗保险范畴外的自费费用。因为诊疗方案的不统一，这一自费费用成了没有闭合的风险敞口。由于治疗方案的多变且经验化，使得商业医保难以合理预估承诺的风险而难以得到患者的认同，因此也加大了发展的难度。

医疗保障扶贫攻坚，因为扶助对象本身支付能力有限，相应基本医疗保险范畴外的自费费用不可能或很难收取，而使得针对此类人群的社会医疗保险实现了闭合管理。实务中，严格控制随意就医，实行定点就诊、分级诊疗；严格控制诊疗项目和范围，必须符合基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三大目录”的费用，才能作为政策范围内医疗费用纳入报销范围；严格控制政策外费用，严格控制贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用比例，如：县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二、三级医疗机构不超过8%，县域外三级医疗机构不超过10%；超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

这样的闭合管理，实际上可以推广到其他收入阶层。因为这种闭合管理得以有效的基础是诊疗效果质量符合标准要求，也就是说，这种管理对公共利益有价值。

提高国内医保体系效率

国内现有的医疗保障体系，按照收入水平划分成三个层次，这样的结构看似寻求分离均衡，但由于前述患者自费费用存在敞口，使得基本医疗保险与商业保险等补充保险之间的界限不够清晰，即混同均衡。

相较分离均衡，混同均衡更容易出现逆向选择，这一点在实务中已经有所体现：国内高收入、高净值人群更多地选择境外就医。相关机构经过调研得出的数据，每年境外就医的支出也已有千亿美元这样大的规模。如何调整来避免逆向选择提高效率呢？

以英国为例，在英国国家医疗体系（NHS）范畴内，每个人享受的是无差异的近乎免费的医疗服务，而NHS资金的筹措来自于税收，这避免了按照不同收入收取不同费用而服务无差异这样的分离-混同均衡所带来的逆向选择：高收入的人投保的意愿降低或者选择去其他地方就医。那么，对于确有特殊个性需求的高收入人群而言，只服务于私营医疗机构的商业保险就是一个良好的补充。很明显，NHS在医疗费用上、在不同性质的保险之间实现了闭合管理。

对国内来说，通过医疗保障扶贫攻坚，在克服了服务难（服务人员及设备器械配备难、药品配送难、服务技术提高难、服务水平达标难）、持续难（贫困人员持续参保难、服务质量维持难）等问题后，在费用与医疗服务之间实现了有价值的平衡，也真正夯实了基本医疗保险“保基本”的内涵与外延。这是基本医疗保险有效的基础。

基于这个基础，国内医保体系才可能实现分离均衡，即商业医疗保险才可以与基本医疗保险做清晰的区隔，才有了真正发展的基础。而通过闭合的商业医疗保险，将高收入、高净值人群的医疗消费留在国内，对整个医疗体系、医疗保障体系，甚至整个国民经济来说，都是“帕累托改进”，绝对是有效的。

也基于这个基础，基本医疗保险的内涵与外延，可以根据国民经济的实际发展状况予以相应的调整与提升，真正实现将医学进步、社会发展、经济提高所带来的丰硕果实分享给国人。

可以说，医疗保障扶贫攻坚看似只服务于少数特定人群，但对整个医疗保障体系的完善来言，都具有十分深刻的意义。

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