建立长护险制度任重道远

在未来相当长一段时间内，我国需要应对人口老龄化的巨大压力，而养老问题很可能在未来几十年对社会发展和综合国力建设不小的影响。因此，赶在人口老龄化高峰之前未雨绸缪，在具有代表性的省市试点长期护理保险制度是很有意义的。但由于长期护理保险本身的特殊性，多个方面面临严峻考验。

长期可持续性筹资压力大

当前美国对长期护理保险的需求同我国一样迫切——每天约有1万之多的战后婴儿潮人群进入退休年龄。在不到十年的时间内，部分老年人将会需要长期护理照护。由于历史的原因，美国是发达国家中唯一一个没有建立起政府主导的大规模老年人群医疗福利体系的国家。尽管从上世纪中开始，美国联邦医疗保险计划逐渐覆盖了住院、医生诊疗和养老院的部分开销，但是老年医疗保险基本不会覆盖长期医疗费用。2009年奥巴马医疗被通过前夜，民主党资深参议院爱德华·肯尼迪议员希望利用这个难得的契机，建立一个按月缴费的大规模的公共长期照护保险计划。

这个法案被称作CLASS法案，即社区生活辅助服务及支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act）。如果这个法案被通过，大多数具有稳定工作的成年人都能够自愿参加，当达到要求缴费年限之后，老年投保人便可以在失能或者患病时获得每天75美元或每年27000美元的现金福利，用于支付健康照护方面的花费，直到痊愈或者死亡。这项看起来能够满足老年人需求的法案很快被证明不可行。美国国会预算办公室估计，随着投保人陆续进入老年，该项目很快会入不敷出。因此，CLASS法案最终没有在国会通过。

其他国家的长期护理保险同样面临筹资压力。由于中老年人群本身经济能力较弱，除非能够保证大量年轻人或者老年人在年轻时就在保险基金池当中沉淀资本，否则必然会依赖企业、政府和社会为其融资，对民政部门造成很大的压力。由于长期护理保险的特殊性，早期因为投保者大多不需要照护服务，可能基金会有较大盈余，掩盖筹资长期可持续性的问题，但是如果筹资机制不能持续，这个缺乏造血能力的庞然大物在没有大量公共财政支持的前提下根本无法维系。算上逆向选择和道德风险，这个项目在初期推进得越顺利，就越会在更短的时间内被项目本身的重量压垮。

因此，长期护理保险一开始就需要考虑到筹资问题的困难性，提前准备长期护理保险与其他社保项目，特别是医保与养老保险之间的护城河。既要避免早期长期护理保险基金被挪用，也要防止失败巨亏的长期护理保险项目占用其他保险的资金，或者本应该投入到其他社会保险项目中的资金。

既保基本又兼顾公平

长期护理保险的另一个问题是如何在保基本的同时兼顾公平。

美国普遍采用商业化养老护理保险的形式，投保人在工作时将一定比例的收入投入保险池，然后在年老需要护理时保险公司报销相关的费用。因为保险公司本身需要抽取部分资金满足项目经营和盈利的需要，最后保险公司支付的金额在扣除通货膨胀后可能远远少于投保金额。此外，与医疗保险不同，投保人付费的时间与真正享受福利的时间跨度很大，期间保险公司可能退出市场，所以只有那些具有强烈风险厌恶的人群才可能自发购买，而且是与养老保险或者医保等其他保险共同购买以对冲风险。由此可见，长期照护险与大多数真正需要这种服务的老人是脱节的：高收入者和劳动人群没有购买的意愿，低收入接近失能失智年龄者具有购买长期照护保险的意愿却缺乏经济能力。

与往年一样，今年“两会”上亦有政协委员和人大代表提出，建议加快建立长期护理保险的制度，有效缓解我国长期照护压力，并常常引用德国、英国和日本的例子证明长期护理险的必要性和可行性。当然，我们亦需重视西方国家在卫生系统筹资方面与我国的显著区别。很多国家采用强制性的税费和税收支持老年公民的养老需要，同时打通了老年人护理的费用和医疗保障使用共同基金池的政策障碍。国家通过社会福利一揽子计划提前确定了老年人养老和医疗支出的总量，养老的支出很可能在一定程度上降低了老年人口在医疗上的花费。老年人的需求尽管重要，但是与儿童的教育、基础设施建设和社会治安相比，不同的社会可能会有不一样的优先级。在我国，大范围低覆盖水平的社会保险制度在短期内不会改变，养老与医疗的相对独立也使社保资金难以在不同专项间流动完成交叉补贴。因此，除非从根本上改变长护险的运行模式和政策倾斜力度，否则很难避免资金短缺和资金分配时间空间上不均衡的境况。

服务方控费充满变数

长期护理项目的类型目前仍没有得到界定。从我国长护险试点的政策文本上看，试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。从服务内容上看，目前不能完全排除直接支付现金的方案。但是，直接现金支付尽管减少了保险项目的运营费用，在实际操作中很可能导致滥用和欺诈行为。

如果使用专业机构提供服务，那么就会面临专业机构和专业护理人员的资格和市场准入问题。目前的养老院，从绝对数目上与实际社会需求存在很大差距。且养老机构会面临一床难求和随之而来的挑选住户的问题。长期护理机构会优先让夫妻双方健在的、具有较高知识水平和经济能力的，以及具备生活自理能力的老人参与，而且收费较高。所以，目前的老人院模式同试点文件中的重点人群，也就是失能老人、重度残疾人的基本护理保障需求存在脱节的情况。目前看来可能居家护理的模式能够在经济上具有更强的续航力。

笔者曾经参观过美国密歇根州的一个日间居家护理老人院，那里老人们乘坐班车每天早上来养老院，用过午餐后下午带着打包的晚餐回到自己的住所,这种安排大大减少养老院的人力成本。院长同时依托社会力量获得了廉价的土地，也获得了特许证、低息贷款和优惠的税收政策。即使这样，院长还是表达了对养老院经营风险的担心，因为利润率微薄，他们在营期间还是谨慎确定新病人的人数和病情严重程度，预计至少要在几年后才会慢慢满负荷运作。

专业人员不足的问题同样制约养老行业的发展。人口老龄化带来巨大养老未被满足需要的同时也带来了劳动人口的下降。在就业人口减少，经济规模缩小的情况下，愿意从事老人护理的难免是教育水平较低的人群，同时需要护理服务的广大农村地区和经济不发达省市的老年人口将面临无处可去的窘迫境地。

与机构养老相比，鼓励家庭成员照顾和居家养老是一个很好的节流方案。国家可以通过增强在个人免税额度上的优惠，让利于民，并鼓励家庭成员以包含长者的家庭单位共同申报。失能失智的老年人家属需要全社会共同承担护理和医疗负担，具有更广泛风险池和财政兜底的社会保险能够起到比商业保险更大的作用。

结语<<<

从时间上来看，本次长期护理保险制度的试点已经接近人口老龄化加速最后的“窗口期”。从保险的性质上看，无论是筹资、服务项目的确定、服务标准体系的统一，还是从业人员资质考核与准入，都面临着较大的不确定性。特别是在经济下行压力较大的时期，如何保证长期护理保险的基金压力不挤压医保、养老金等对民生和社会稳定更加重要的领域，值得思考。

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