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医用耗材医保管控三大关键词

发布时间:2020-06-29 14:41:58作者:贺昊(国际注册管理咨询师)来源:医药经济报

医用耗材医保管控三大关键词


近日,国家医保局就《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)征求意见。文件与前不久出台的《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》相比,二者在篇章结构、目录制定、定期更新、动态调整以及支付标准与分类定价模式上,基本一脉相承。但《办法》中提到三个关键词,即“准入法”“全生命周期”和“打包支付”,不仅体现了医疗保障行政管理部门在短时间内就医保价值管控措施不断迭代、循序渐进的工作力度,也显示出医保价值管控的新思路与新探索。


关键词1    准入法


《办法》第三条明确提出了《基本医疗保险医用耗材目录》(以下简称《耗材目录》)采用准入法进行编制。实际上,《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)也属于准入管理。医用耗材提出要用准入法进行编制,应该与药品和耗材的不同特质有关——药品品规相对清晰,耗材较复杂。提出采用准入法进行编制,是要凸显对耗材进行规范化、标准化管控的力度和决心。这一点在《办法》里主要体现于编码的管理、更新和使用上。

有了准入法,就一定有排除法。《耗材目录》与《药品目录》一样,也将不予纳入目录的情形予以明确,通过准入与排除两者的互补,进一步明确目录的内涵和外延。不过,相比《药品目录》,《耗材目录》在医保支付上也采用了排除法。这也应该是基于药品和耗材在规范化、标准化以及质量评价和管理上的差异。比如,第十九条第一款:由于耗材自身原因导致使用不成功而医保不予支付的情形,在药品上就不太容易出现,或者不太容易呈现出来。其原因在于耗材不仅品规复杂,除了级别、类型之分,还涉及到材质和规格,甚至个性化定制,因品规复杂导致的质量评价与管理上的不统一和不一致,就会出现虽然相关部门已经批准进入《耗材目录》,却在临床使用上出现质量问题的情形。

准入法的明确提出,反映了耗材医保价值管控的难度。


关键词2    全生命周期


《办法》第四条提到了要立足医用耗材全生命周期成本进行医保价值管控。在全生命周期上,耗材与药品也有不同。耗材不仅有物理生命周期、质量生命周期,还有经济生命周期。在《耗材目录》周期更新、动态调整的管理方式下,会出现耗材的物理周期、质量周期还未结束,而经济周期已经完结的情形。这种情形不太会出现在药品上。

也正是基于这样的差异,或者基于耗材本身的特质,对耗材全生命周期成本进行价值(即质量、效果与费用、成本的均衡)评价或管控,就更有意义和必要。它不仅要涵盖目录准入前的规范化、标准化以及质量达标的管理,以及准入后基于价值的动态管理,也应该包括调出目录后的价值管理。这个价值应该是以患者感受为中心的价值。只有包括目录准入前、中、后的完整管控,才能称得上真正的全生命周期管控。而对调出目录后的管理,《办法》未有涉及。


关键词3    打包支付


“打包支付”一词没有出现在《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》中,显示出医保价值管控在医用耗材方面的新思路和新探索。

就诊疗行为来言,药品和耗材虽然很重要,但仍然属于从属、局部的价值。单纯地强调药品、耗材的价值、创新,可能会让诊疗行为因陷入新药品、新器械对老药品、老器械的替代——因专利而享有高溢价——诊疗服务相较价格再次变低——再次调整诊疗服务价格——专利新药品、新器械又出现的循环中,最终导致医疗服务整体价格和费用的不断攀升这一涨价螺旋而失去了价值。

要避免诊疗行为因为单纯强调药品和耗材的价值、创新而最终失去价值,就需要借助诊疗行为的规范化、标准化的管理工具来框定药品和耗材的价值与创新导向。这个工具当下无疑以疾病诊断相关组(DRG)为最佳。

基于按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付方式之所以有意义,是因为它将诊疗行为的行为主体——医生囊括了进来。不得不说,依当下的医学和医疗技术实际,医生仍是诊疗行为能否实现价值的关键。这也是药品、耗材医保价值管控越来越借助专家的原因。充分激发医生的主观能动,应该是药品、耗材医保价值管控的基础。

耗材医保价值管控相较药品来说,难度更大,但相较诊疗服务的医保价值管控,尤其是如何充分激发医生的主观能动,耗材的医保价值管控还需不断迭代、循序渐进。


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购销体系改革加速耗材行业集中度提升


【消息】

近日,国家卫健委等九部门联合发布《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》,公布了2020年纠风工作要点。此次文件明确清理医疗不正之风,持续推动医药购销领域和医疗服务向着健康规范发展。


【点评】

对于推动各地开展非过评药品带量采购和高值医用耗材带量采购试点,目前江西、福建等地已经针对部分临床用量较大金额较高的非过评药物实施带量采购,预计未来全国其他地区也将推进,制剂板块将继续承压,原料药一体化企业优势较明显。

目前各省市陆续推出人工晶体、冠脉支架等高值耗材带量采购方案,耗材带量采购工作在全国持续开展,全国高值耗材带量采购已成大势所趋。长期看,耗材带量采购有利于优质国产龙头企业进口替代进程加速,行业集中度将持续提升,具备成本优势和丰富产品管线的公司将持续收益,并加快行业技术进步脚步。(宗可)


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