DRGs的实施，无论从技术层面，还是从管理层面，对医保、医院、医药企业都将带来较大的冲击和挑战

【导语】

6月7日，遂宁市人民政府办公室发文，作为全省按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点城市，市医保局结合实际精细规划、精准实施，全力推进DRGs付费试点工作。除四川遂宁外，浙江省医保局近日印发通知，推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法，2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用；超支部分的85%由定点医疗机构分担。浙江省将成为第一个全省统一实行DRGs点数法付费的省份。邯郸市也于近日在全国率先启动DRGs权重费率谈判。就2020年全市DRGs总权重、基础费率及支付导向进行讨论确定，标志该市作为全省唯一承担国家医保支付方式改革试点工作的城市，在全国DRGs付费方式改革试点城市中率先启动DRGs权重费率谈判工作。

在开展DRGs支付改革试点时，各地的具体做法有一定的差异，支付方式如何选择？DRGs从此前的30个城市试点到如今的省级和市级层面逐渐推开，不仅意味着医疗机构付费改革的深入推进，还将给医保、医院、医药企业带来深远影响。

自从世界上有了医疗保险，就有了医保与医疗服务提供者间的搏弈。医疗保险方为了参保者利益，努力规范医疗服务行为，提高服务的规范性、合理性，控制医疗费用的过度增长，让有限的医保基金，最大限度地发挥缓解疾病经济负担的作用；而医疗服务供方，则出于追求经济利益的目的，想方设法让患者接受更多的不必要服务，让医保支付更多的费用。支付方式也就成为了医、保双方搏弈的焦点。国际上医保管理者和研究者，为规范医疗服务提供者的行为，采取了多种支付方式，诸如总额预付、按人头预付、按服务单元（诊次、床日等）付费、按疾病诊断分组付费（DRGs）等等，其根本目的就是将原先后付制（按项目付费，即服务完成后按服务提供计费）改为预付制（如上述的多种支付方式，即在服务完成之前已确定了支付额度）。预付制的最大特点是服务之前即确定了支付，供方只有控制成本才能获得更高的收益，有利于减少不必要的服务。

DRGs的优势在哪

在众多的支付方式中，DRGs的思路是对每个患者，根据其疾病诊断、年龄、并发症、合并症、病情严重程度等多方面可能会影响到治疗过程、效果和成本的因素，对患者分组，将所有疾病划分为若干个诊断组，再根据每个诊断组的资源消耗，确定支付基准，在同一组内，根据上述不同的影响因素对每个具体患者进行加权，从而形成每个具体患者的支付费用。这样做既符合预付制的要求，不依赖于服务提供量，又考虑到每个患者的具体情况，从而保证医院为每个患者提供合理的服务。与按服务单元支付方式相比，更考虑了每个患者的治疗资源消耗，体现了支付的个性化特征。

费率法VS点数法

目前，我国各地都在探索DRGs支付方式，北京、深圳、浙江等地已进行了率先试点，取得了实质性的积极进展，为我国在更大范围实行DRGs支付方式，积累了丰富的经验。在开展DRGs支付改革试点时，各地的具体做法有一定的差异，总体上说，目前主要有两大类做法。

1.权重费率法

是在按诊断分组基础上，对每个诊断组确定基础费率，再依据具体患者的加权规则，确定具体患者的支付费用。这也是美国和国际上大多数国家DRGs的基本做法。这种方式，医保需要在年初与医疗机构谈判确定每个诊断组的支付基准费率和加权规则。医保将根据各定点医院实际发生的住院情况，支付相应的费用。这满足了每个具体患者的预付制，但住院数增加，也将导致医保费用支付增加，从而可能出现基金超支的风险。

2.点数法

即根据疾病诊断分组，确定每个诊断的基准点数以及加权规则，从而对每个具体患者给予一定的点数，医保根据每个医院完成的总点数进行基金支付。这和德国的DRGs有点类似，所不同的是，我国目前各地所采用点数法，只是医院的工作量计量单位，每个点数的现金价值是不固定的，医保支付时会根据可用医保基金和所有医院的点数总和，确定每个点数的现金价值，从而确定每个医院的支付额度。总点数越多，每点的价值越低；医院的点数越少，获得的支付就越少。这种计点法，很可能会带来医院为了增加点数而采取一些违规行为，如增加住院人数、提高诊断编码等，结果将会是整个区域的总点数增加，每点的价值进一步贬值。由于医保是根据可用基金确定每点价值，无论点数如何增加，医保基金都不会超支。

【点评】

从预付制初衷看，第一类DRGs支付方式是相对合理的，可以有效规范供方的不规范行为，调动供方主动加强管理、提高质量、降低成本的积极性。当然，这也需要医保部门加强服务监管和绩效考核，保证服务质量。而第二类支付方式，虽然采用了DRGs的思路，但实际上加了一个总额控制，每点的现金价值不固定，并不是真正意义上的预付制。医院只有挣到更多的点数，才能获得更多支付，容易导致不规范服务行为。而医疗服务的特殊性决定了，如果医院或医生不主动规范服务，监管者所能发挥的作用是非常有限的。

各方挑战与建议

DRGs的实施，无论从技术层面，还是从管理层面，对医保、医院、医药企业都将带来较大的冲击和挑战。

1.医保管理部门

【建议】 需要精心设计支付方式，精确测算医保基金和医药费用，确定适宜的支付标准、补偿标准和配套管理政策，引导参保者合理利用服务、医疗机构提供更加合理的卫生服务。建立有效的监管措施，开展以医疗服务质量为核心的医疗服务绩效考核，并将考核结果作为医保支付的依据。

2.医院

【建议】 要主动加强医疗服务环节管理，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本，以提质、降费、增效为目标，转变粗放式医院运营模式，开展精细化管理。

3.医药企业

【建议】 在支付方式改革中，将是受到影响最大的一方。支付一定情况下，减少药品使用将是控制成本最先采取的措施。医药企业需要在药品质量上下功夫，有效的药品有利于加快患者康复，将成为医院的首选。原研药由于其不可替代性，也将受到重视和欢迎。因此，加强管理，提高质量，加大创新投入，提高竞争力，将成为医药企业经营管理基本策略。

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