6月6日，《医药经济报》线上药交会直播间首秀，笔者就“医保新改下执业药师发展趋势”作了分享。本文将从医保新政角度切入，分析国内外医保政策对于确立执业药师社会地位的重要作用，并对执业药师发展提出初步建议。

随着GSP的推进和新医改的不断深入，执业药师人数快速增加，出现了良好的态势。但是，执业药师发展仍然面临很多挑战，其中最大痛点是收入低、地位低，执业药师能否被社会认可成为突破的难点。医保对执业药师地位和收入提升有关键性推动作用，可为企业储备执业药师人力资源、为执业药师提前储备能力提供基本思路。

医保制度与执业药师地位变迁

《药师法》在我国的立法历经20年。从2000年开始筹划《执业药师法》立法，至近5年医院系统、制药企业等“两会”代表推动立法，实现一元化药师制度正在成为“两会”的提案。可以说，医药产业链中所有利益相关者均对《药师法》立法提出了相关建议，可见《药师法》立法成为行业的共识问题。

《药师法》立法亦与社会需求密切相关。梳理近年医药领域相关立法重要事件可以发现，从2015年起，“药师”二字在医药相关立法中被提及得越来越频繁。我国医疗保险从2003年开始关注执业药师的作用，比如，2003年上海市提出了《医保定点药店首席药师负责制度》，后来医保部门主要强调临床药师的药物治疗管理能力。

目前医保政策开始将药师或执业药师处方审核作为报销的必备条件，如今年2月《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》中规定，医保部门将药师审核处方情况纳入医保定点医疗机构绩效考核体系。尤其是4月发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》规定，按规定程序经过药师或执业药师的审查，是使用基本医疗保险药品费用由基本医疗保险基金支付的必要条件。

中美加药师服务医保支付对比

在医保对执业药师具体作用方面，2009年安徽芜湖提出了慢性病PBM（药品福利管理）运行模式，在这一模式中，执业药师负责审方以帮助支付方节省相关费用。

美国同样采取PBM模式。具体来讲，美国药剂师发展100多年，直到1960年之后，商业保险快速发展，对于控制医药费用有了需求。为了控制医药费用，市场上出现了药品福利管理组织，PBM为了医保控费选中药剂师，药剂师每次提供药学服务的时间约为30分钟，每张处方约10美金左右，工作范围包括审方、查询保险能否报销和报销范围、是否有价格更低的非原研药替代等。由于可以帮助PBM节省费用，由此药剂师收入快速上升，地位迅速提高。

加拿大在执业药师政策上与我国类似。加拿大魁北克药剂师由政府支付药事服务费用，也有商业保险支付药事服务费用的。调剂费政府和商业保险支付的接近，但是药物治疗管理咨询费用，商业保险支付的费用比政府支付的费用高不少。

由此可见，健康市场是十分认可药剂师的作用的，市场化程度越高的市场，药剂师的待遇越好，这主要在于药剂师在医保控费方面可以为市场做出贡献。

我国药师医保控费可能性

今年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》规定，坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。而目前医保面临的问题在于医疗费用增长过快等带来的医保基金赤字问题。因此，需要采取一系列措施来控制医疗费用的增长。比如，带量采购政策迫使制药企业开始将市场份额向药店市场转移，随着药店市场份额增大，医保基金将来必然会重视药店的控费问题，能够动态控费的只有执业药师。

根据去年9月《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2343号（医疗体育类231号）提案答复的函》中的内容，2017年9月各地已全部取消公立医院药品加成，减少的合理收入已通过调整医疗服务价格、增加财政投入等方式进行补偿。改革后药事服务收入随着取消加成同步平移，分摊计入医疗服务价格医疗服务价格中，主要内化为医疗机构内部收入分配问题，对于药事服务项目中针对特定患者的直接服务，从各地实践来看有些已单独设立了收费项目。另外，根据医保局前期调研随访，有患者表示除药品发放、处方校对、简单指导等所谓服务外，感受不到药事服务的具体价值，明确表示不接受药事服务费。由此可见，药事服务费是一种按人头收费，被动消费，量大面广，对全社会医药费用总支出及医保总支出的影响较大。

然而，目前执业药师或药师的社会价值还没有体现出来，药学服务尚未给患者创造价值，也没有给老板创造价值，医保是唯一可能启动的药学服务买单者。但是，医保局还存在顾虑，短期内可能会试点医保基金购买药学服务。

医保新政下执业药师发展难题

其实，目前执业药师尚未能满足医保支付的条件。

具体来讲，执业药师数量、地域分布不均衡。截至2020年4月底，每万人口执业药师人数为3.8人。目前执业药师的数量和将来的需求之间依然存在不均衡，离医疗保障制度要求还远。另外，执业药师能力发展亦不均衡。2015年之前、2015年至2018年、2019年之后的执业药师准入门槛不同，除了学历之外，还有考试难度的不同。执业西药师思维能力强、工作水平较高，执业中药师的能力有待进一步提高。

另外，执业药师职责分工模糊，处于营业员、执业药师两种角色的混合。与执业中药师相比，由于医保基金中西药报销比例更高，因此医保局更重视西药师，这和现在执业药师重视执业中药师是不同的。

可见，目前执业药师药事服务费收取困难的核心问题仍是执业药师的药事服务要为患者、医保、医药经营者均要创造价值。但短期内，患者为药事服务费买单难度较大，因为医疗保险基金的安全是首要考虑。药事服务费的议价机制有待明确，并且需要以执业药师的能力为后盾。

结语<<<

执业药师的地位不是《药师法》决定的，而是由执业药师的社会贡献决定的。基本医疗保险是使执业药师产生社会贡献的关键推手，承认社会贡献的主要政策工具是药事服务费。执业药师应该在合理用药、医疗保险控费方面积累能力，为将来参与医疗保障领域工作奠定基础。

执业药师或药师能够发现医生处方问题，并提出解决方案的能力，是未来为患者、医药经营者和医保创造价值的关键所在。执业药师发展需要医保基金的支持，也需要医药经营者的支持，执业药师需要在商业利益、社会利益之间寻找平衡点。

精彩回放<<<

直播期间，笔者回答了网友关心的问题。以下就部分热点问题作一呈现。

问：您如何评价目前国内医院临床药师和社区药房药师的专业基础和执业能力的差异？就药师个体而言，您对提升药师价值有哪些具体建议？

答：临床药师是现在国内唯一接受了药物治疗管理临床培训的药师，社区药房的执业药师还缺少这方面的临床技能培训。这样医疗保险将来会首先用临床药师的药学服务，因为这是专业性更强的服务。对于执业药师个人来说，有必要储备药物治疗管理的知识。

问：如果医保来购买药师服务，执业药师的收入会因此提升吗？医保购买药师服务能否解决医保资源浪费问题？

答：医保购买药师服务会使其收入有所提升，但主要看执业药师在审方等执业过程中是否发现了问题，并提出解决方案。医保购买药师服务可以实现动态控费，对解决医保资源浪费问题有一定的帮助。

问：有观点认为，假设有企业有足够的实力成为远程审方服务的提供方，全省的药店均可向其购买远程审方服务，按以上要求，药店本身就不再需要配备执业药师了。也就是说，驻店的执业药师有可能被替代。对此，您怎么看？

答：根据相关政策，远程审方不能替代执业药师配备。在GSP飞行检查中，药店的执业药师配备是不可或缺的部分，如果飞行检查查到执业药师不在岗，药店将面临被撤销GSP证的风险。因此，药店必须要配备执业药师，远程审方只能作为其补充。

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