瑞德西韦获紧急批准 “希望”是否前进了一步？

在进入五月的第一天，美国FDA宣布，根据美国《紧急使用法》（EUA）批准吉利德公司的瑞德西韦用于治疗新冠肺炎。这件事引起了整个医药学界的热烈讨论。更因为，几乎同时，《柳叶刀》上发表的由中国研究团队开展的临床试验表明，这个药在临床上没有显示出比安慰剂更好的作用。

因此，有很多人质疑美国FDA这次审批的动机。有很多朋友都在议论瑞德西韦的实际作用，以及批准是否合理。对于瑞德西韦临床方案的设计、病人的入选标准、临床终点的选择，以及对于临床结果的评估，很多人都有不同的意见。

那么，美国FDA究竟是根据什么批准了瑞德西韦？又是如何规定这个药的使用呢？

法律依据

其实，这些内容都详细地表达在以美国FDA首席科学家Denise M. Hinton名义发给吉利德的一封信中。

在这封信的开头，FDA就很明确地指出，瑞德西韦作为一个RNA聚合酶抑制剂的抗病毒药物，过去从来没有获得过批准上市。迄今为止，这个药物也仅仅在体外实验和动物体内实验中表现出抗病毒活性，包括抗SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2的活性。

既然如此，为什么又要批准呢？这就需要提到美国《联邦食品、药品及化妆品法》第 564 条下的《紧急使用授权法》（Emergency Use Authorization，EUA）。这条法律条款在2013年通过《流行病和所有危险准备再授权法》（Pandemic and All-Hazards Preparedness Reauthorization Act of 2013，PAHPRA）被补充加入到相关法律条款中。2017年，美国FDA发表了执行该条款的详细指南。这些条款非常清楚地规定了一旦发生大规模流行病时如何处理药物等问题。

由此可见，美国作为一个法制国家，法律条款非常齐全。然而，回头看看美国这次抗疫过程中的表现，不得不让人感叹——法律还是需要人来执行。

FDA“不得已而为之”

按照《紧急使用授权法》的要求，美国卫生部确认目前的新冠肺炎是一次严重的、直接影响到公民健康和国家安全的公众健康危机。这为批准瑞德西韦定下了一个“天时”。

但是，仅仅因为情况紧急就批准一个未经证实的新药是不够的。FDA为此列出了其他两个原因。一是没有其他取代的药品。另一个原因就带有一定的主观性了。根据目前可以看到的数据，FDA“合理地认为”，瑞德西韦对新冠肺炎患者“已知和潜在”的“利益大于风险”。

这里的措辞，可以体会到FDA“不得已而为之”的难处。果不其然，FDA在根据以上三个条件下批准瑞德西韦“紧急使用”的同时，非常明确地指出瑞德西韦“并没有获得批准上市”。似乎怕有误解，FDA在信中多次提到吉利德必须让所有使用药物的人都看到这封信的内容。正所谓“勿谓言之不预也”。

诸多限制

而且，因为目前的批准是“紧急使用”，因此一旦国家宣布“紧急情况终结”，这次的“紧急使用”也随之结束。FDA也不排斥在任何时候提前停止“紧急使用”。也就是说，一旦FDA发现“风险大于利益”，这个药物就会提前叫停。

为了防止瑞德西韦的滥用，FDA进一步严格规定哪些政府和医疗机构可以获得使用，哪些病人可以使用以及使用的剂量和方法等。这让笔者想起唐僧给孙悟空带上的金箍圈——虽然可以活动，也还是有点头疼的。

限制重症的尴尬

目前我们了解的新冠肺炎病程大致可以分成两个阶段。第一个阶段主要是病毒感染。如果病人在这一阶段没有得到治愈，就有可能进一步发展到第二阶段，在第二阶段中，患者产生的强烈的免疫反应成为导致肺部功能衰竭的一个重要原因。因此专家们普遍认为，抗病毒药物（例如氯喹），最好在感染早期使用，从而阻止病情发展到第二阶段。

但是，按照FDA的规定，瑞德西韦只能在病情严重、需要使用呼吸机甚至体外膜肺氧合机（ECMO）的患者。而瑞德西韦等抗病毒药物在这类重症病人中作用的效果似乎并不显著。

但是，如果把瑞德西韦的使用前推到早期确诊病人，因为这个时期的病人很多可以自愈，药物的“效益风险比”就又成为了问题。由此可见FDA在紧急批准这个药物时的“两难之处”。

严格地说，作为一种抗病毒药物，瑞德西韦直接而可判断的作用，是抑制病毒在体内的复制，从而降低机体内病毒载荷。从理论上讲，降低病毒载荷势必改善病情。但是，作为一种新的病原体，还有很多未知：如新冠病毒如何在体内与我们的免疫系统交战？这种交战又是如何导致患者局部和全身的病理变化和临床症状？因此，仅仅抑制病毒复制如何影响到病情和治疗，都还有待进一步研究。

由此我们也可以“合理地认为”：开展临床试验需要同时观察病毒载荷和病情改善两个方面的情况。如果在两个指标中需要选择一个的话，也许病毒载荷应该是首要指标。因为和氯喹不一样，我们至今不知道瑞德西韦是否具有免疫调节的作用。因此，如果美国瑞德西韦临床中不包括病毒载荷检测，而完全以临床改善或治愈作为观察重点，还是会让人疑惑不解。

★★★ 小结 ★★★

总体看来，瑞德西韦作为难得的一个抗RNA病毒药物，在临床研究中多次表现出抑制RNA病毒的作用，因此在紧急情况和没有其他替代药物的情况下，有控地批准临床使用不失为一个折衷的方法。

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