互联网医疗医保结算待解难题

与线下医保报销模式要有哪些不同？应对哪些人群有报销激励？线上医疗服务支付标准如何定？

过去几个月，在应对新冠肺炎疫情过程中，我国的社会筹资体系一方面为处于疫情震中地区提供了充足的资金保障，保证药品、防护用品和器械的供应；另一方面，为迅速控制疫情，实现了“应测尽测、应收尽收”，阻断病毒在人际间的传播。充分有力的医保资金可谓我国取得抗疫阶段性胜利的决定性因素之一。

疫情中大放异彩的“互联网+医疗”模式在疫情结束后能否继续健康发展，一个重要的考量就是互联网医疗能否得到医保的支持。以跨区域、跨时间为特征的互联网医疗为传统医疗模式提供了不一样的视角，互联网与线下医疗的结合势必引起医疗服务筹资和支付方式的变化。

 区分线上线下医保报销模式

众所周知，我国的医疗筹资体系是由政府补助和个人缴费构成的。在东南沿海等经济发达省份，医保基金积累相对充沛，而东北地区由于老龄化医保负担较重，因此，地区间的转移支付一直是全国实现医疗资金统筹的重要手段。而沿海地区的劳动力人口在退休后往往选择回到故乡养老，他们可能无法享受年轻时支付的医保，从而出现医疗服务上的不公平。如果互联网医疗能让这些退休返乡人群享受到远程的医疗服务，如果互联网医疗能够获得不逊于线下医疗的医保报销比例，那么，这些人群的就医需求就能得到释放，可以缓解医疗筹资的不公平。另外，如果人们在返乡后依然能够享受之前的服务，那么，他们对加入医保并足额缴费的意愿会大大增强，能够充实医保资金池。

跨地域、跨时间的互联网服务同医保的下一步改革方向是一致的。不久前发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提到，随着医疗领域改革进入深水区，医保作为医疗服务战略购买者的地位会逐步增强，医疗服务的跨区域流动与医改的方向是一致的。互联网医疗能够倒逼医保进行能力改革，打通地域间支付的障碍，也能够鼓励医疗机构服务升级，积极开展互联网医疗的项目获得新的收入来源。

互联网与医疗结合后要特别加强医保监管能力。历史上医保卡取代纸质凭证，医保支出有一个迅速上升的过程。可以预见，如果互联网医疗井喷式发展，医疗费用也会水涨船高。医保控费非常考验精细化管理能力，如果发生大面积的医患合谋骗保与滥用互联网医疗项目，会严重打击政府推动的积极性。但是如果用总额预算制度或者“一刀切”的方法，又会打击医院的积极性，甚至影响整个行业的生态。可见，互联网的报销不适合采用与线下医疗共用预算的模式，而是要有所区分，避免互联网新业务影响原有业务收入。

解决这个矛盾需要引入市场化的竞争手段与信息化的监管体制。互联网的一个特征就是透明和信息对称，阳光是最好的防腐剂。互联网医疗能够大范围地引入用户评价避免双方的行为模式，另外，互联网的信息公开也为医保报销提供了能够借鉴的外在标准。不仅如此，互联网医保与商业保险的结合不仅引入新的收入源和患者群体，也能够引入社会资本的第三方社会力量参与医疗服务监管。最后，互联网医疗积累的数据可以诞生新的算法和规则帮助医保机构推进绩效评估和绩效付费机制的建立，改变一些基层医保经办管理环节中责任弱化和服务能力不足等问题。

 向轻问诊和慢病随访人群倾斜

乍看起来，远程医疗与互联网似乎会提高医院和专科诊所的使用效率，但在现实中，高水平医疗服务的绝对稀缺很可能成为制约互联网医疗发展的瓶颈。由于历史的原因，最高水平的医疗服务依然局限在中心城市群的重点三甲医院。这些医院本身并不缺少病人，也不缺少资金，所以开展互联网+医疗服务的意愿有限。同时，让专家们上网解答患者问题会占用其原本的工作时间，因此，医院在互联网医疗发展的早期，往往会限制本院医生在工作时间于第三方平台提供有偿问诊服务。真正有意愿开展互联网医疗的二级医院或者基层医院，病人们的认同度往往并不高，从而导致互联网医院在应付疑难杂症的方面供求基本是错配的。

尽管如此，这种把线下医疗服务转移到线上的做法依然很有必要，因为能够在轻症和慢病随访中得到应用，进而提高医疗服务效率。调研显示，年轻人群对医疗服务的线上问诊接受度高，且因为日常事务繁忙，更能够采用线上问诊明确自己是否需要去医院就医，节省不必要的就医和高价值检查。慢病患者如果病情稳定，也不需要奔波于医院诊所，只要远程随访并开具电子处方即可。这两种情况都有助于提高患者的用药依从性，降低医保资金的支出。

由此可见，医保需要对从事轻症问诊和慢病随访的互联网医疗进行有倾向性的保护和报销激励，鼓励患者首选线上诊疗模式。

 线上医疗服务支付标准制定建议

从技术上看，互联网医疗的医保结算并无多大困难，真正的困难在于互联网医疗服务的支付标准如何制定。即使是公立性医院也有自发的趋利倾向，这种对盈利的诉求很多时候是被“公益性”的要求所压制的。公立医院不像英国的医疗机构那样获得财政的全额拨款，这使得公立医院同样需要提高服务能力在竞争中生存。公立医院与互联网的结合如果不能得到医保的有力支持，那么，可能走向利用其垄断地位扭曲市场竞争的暗面。

在医院的另一边，我国全民保险由国家集中管理，统一提供经办服务，具有绝对的公益性质。医院自身生存和扩张的压力，与医保控费自然存在矛盾。除了仰仗商业保险的开源或者医疗技术进步等场外因素外，医院和医保也需要用互联网良性互动提高医疗服务的效率。在本次疫情中，我国社会保险制度相比美国的市场化驱动制度在控制病毒蔓延方面有极大的优势。我们有底气在医疗资金日益紧张的情况下，保证新冠肺炎患者免费治疗，而不像是美国医疗集团急于裁员避免经济损失。

和国外的趋势一样，医疗服务提供者，也是医院、诊所和医师护士集团，正在加速整合。这个过程既有市场竞争中规模取胜的压力，也是政策鼓励的结果。结果就是目前在县域一级，组织极为紧密的医共体垄断了整个地区的医疗服务供应，从客观上限制了竞争，医院缺乏改革自身经营模式的动力。医共体内的基层医疗机构成为了上级医院获取病人的渠道。另外从医保的角度，医疗机构数量的减少也使医保的支出增长的风险提高，甚至内部监督执法部门产生自我保护的偏好，不利于发现浪费和套取医保资金的渎职犯罪行为。

互联网医疗是引入外部竞争者的重要手段。在互联网的加持下，一些医院的业务，特别是患者流动性大的慢性病业务，可能存在分流到线上或者临近医疗集团的风险。如果医保能够对外部竞争者创造与本地医疗集团相似的生存环境，这种市场化的竞争模式很可能产生节约医保资金的效果。

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