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医保药品管理需“三闭合”

发布时间:2020-05-21 15:25:29作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

近日国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《暂行办法》),就医保用药范围的确定、调整以及医保用药的支付、管理、监督等征求意见。《暂行办法》在汇总国家医保局过往一些取得良好成效的措施、办法的基础上,又有了不少新的提法、新的规定。

汇总与新规

“第一章总则”中“通用名管理,‘保基本’的功能定位,专家评审,国家、省级、统筹地区三级管理”,“第二章《药品目录》的制定和调整”中“纳入目录的药品范围,动态调整的方式(谈判和准入竞价)和企业申报的程序,谈判续约的周期,药品代码”,以及“第三章《药品目录》的使用”,基本是过往措施、办法的汇总。

新的提法、新的规定主要出现在第二章,包括新提出了“十种不纳入目录的药品”、“六种经专家评审直接调出目录的药品”和“三种经专家评审及相关程序可以调出目录的药品”。在“谈判续约的频次”上,明确了每年都谈,只续约一次。

需要关注的是,《暂行办法》中就续约期满后纳入《药品目录》的,医保部门将按照支付标准有关规定调整支付标准,比如《暂行办法》第十八条中有“根据协议期内医保基金实际支出(以医保部门统计为准)与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比,按差异程度降价”的描述。这样的规定,显然对拥有专利药、独家药企业的营销战略形成了新的机遇与挑战:可能可以快速进入医保,提高了时效,但也可能压缩了企业因专利独有而得以议价的空间。这应该是相关企业需要重点关注与研究的地方,也是本《暂行办法》中值得商榷之处。

如何安全、有效、经济

本《暂行办法》中,多次提及“安全性、有效性、经济性”以及“药物经济”。安全是药品质量的反映,而有效与经济则是价值的体现,这三者应该是当下对药品进行评价的基本三要素。药物经济则是在药品安全、有效的基础上,对药品经济与否的科学评价和评估。对药物经济的重视,在本《暂行办法》中比比皆是:纳入的药品必须符合“价格合理性”;直接调出的药品必须“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素”;药品可调出的条件则包括“在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品”。在医保用药目录调整中,也多处要求企业提供药物经济学资料。可以说,基本医疗保险药品管理的经济学理论基础模型之一就是药物经济学。

然而,在我国当前医疗保险体系下,于基本医疗保险内施用药物经济学来评价与评估药品的安全、有效和经济,从理论上讲,还存在一些漏洞。

中国医保体系,在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确为三层,但这三层之间的边界仍不清晰。从患者的角度来言,除了需要缴纳保费外,在就医时还会发生三种费用:一种是起付线以内的费用,一种是基本医保范畴内的自付费用,还有一种是基本医保范畴外的自费费用。之所以说是基本医保范畴外,是因为这种自费费用,比如需要患者自费购买的药品,都不会计入药占比,这是药占比指标被诟病的原因之一。而商业医疗保险也许是因为边界不清、诊疗行为随意风险不可控而难以得到蓬勃的发展。用药合理与否,目前多是由医疗机构自身进行评审,这只是涉及到了药品的安全性与有效性,至于经济性,从医疗费用的逐年上涨,可以看出一些端倪。

在这样的医保体系下,药品在企业语境下和实际应用之间是很难进行客观比较的。企业提供的主要数据,是基于严格的临床试验,通过单调严苛的诊疗方案过滤掉许多干扰项获得的。而实际应用时,由于国内各地域之间经济水平、医疗水平差异较大,诊疗方案不统一,经验方案五花八门,存在诸多干扰,两者的效果不可能一致,前述第十八条中所提的调整支付标准的方法就存在问题。

新近发布的《国家短缺药品清单管理办法》中对省级两类清单的管控也有可商榷的地方,只要是上了省级两类清单的药品,“允许企业在省级药品集中采购平台上自主报价、直接挂网,医疗机构自主采购”“省级药品集中采购平台上无企业挂网或没有列入本省份集中采购目录的,医疗机构可提出采购需求,线下搜寻药品生产企业,并与药品供应企业直接议价,按照公平原则协商确定采购价格”。这似乎给了专利药独家药另辟蹊径进入医疗机构并获致高价的可能,而这种可能也会影响基本医疗保险药品的管理。

管理需要闭合

药物经济学运用的典型是英国。英国的医保体系相比国内要单纯得多,NHS一保独大,商业医疗保险只服务私营医疗机构,保证了NHS对药品的管控是闭合的,不会存在不受控的药品使用。这是诊疗空间的闭合。

英国还设有专门机购——英国卫生质量标准署(NICE),负责新的药品和医疗技术评估,并针对纳入国家目录的药品,编写医师行医指导手册。也就是尽可能地将诊疗行为标准化、统一化,减少医师的经验主义和随意性。这是诊疗方案的闭合。

在同样是全民保险广覆盖的日本,医疗机构的医疗结算清单,定期由国保联进行审查,如果被发现有高价医药费等违纪行为,国保联将报告给各医疗保险组织,该医疗机构将被取消为受保人服务的资格。这是诊疗费用的闭合。

当然,更为彻底的诊疗方案与费用合并的闭合,就是基于诊断相关组(DRG)的打包付费。

因此,国内运用药物经济学对药品进行评价评估,必须将药品管控闭合起来,比如,引入DRG进行打包付费,做到诊疗方案和费用闭合;尽快构建高端医疗市场,明确公立医疗机构与其的关系,做到诊疗空间闭合。不能仅基于基本医疗保险这一范畴对药品进行管控,否则,会因为保险体系之间边界不清,成为敞口管理,其药物经济性评价评估效果也将大打折扣,甚至挫伤药品创新企业参与谈判的积极性。


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