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大病医保携手商保 地方经验如何借鉴

发布时间:2020-05-09 15:20:33作者:特约撰稿 黄燕来源:医药经济报

大病医保携手商保 地方经验如何借鉴


安徽省政府办公厅近日印发《关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》(皖政办〔2015〕55号),明确了8项重点工作任务,旨在进一步扩大城乡居民大病保险工作成效,巩固大病保险制度建设成果。除安徽外,辽宁、湖南、广州、北京等地公布最新大病医疗保障政策。

近期召开的国务院常务会议也提出,要积极发展社会服务领域商业保险,为更有力应对老龄化提供支撑,满足群众其他保险保障需求。医保政策的逐步完善,将逐步减轻大病患者负担。

 

地方经验提供新思路


普遍认为,“看病贵”,主要是看大病贵。彻底缓解看大病贵,医保必须携手商保,通过二者的有效衔接,大力发展高性价比、多样化的大病医保产品,这是关键。深圳和珠海等地方经验,已经提供了可借鉴的新思路。

具体来看,深圳市政府此前推出社保的一种补充险,旨在有效减轻重特大疾病患者医疗费用负担,属政府重疾险。可享受的待遇:1.住院医疗费用“二次报销”,上不封顶,可以对部分自费药品进行报销。超过1万元的部分,报销70%。待遇享受与具体疾病名称无关,不设最高支付金额。2.特药费用可报销。在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。目前共11个重疾药品纳入《药品目录》,包括治疗肺癌、乳腺癌、肠癌、白血病、强直性脊柱炎、精神分裂症等疾病的11个医保目录外高值药品。

而珠海市推出附加补充医疗保险相关项目,以非营利性为原则,政府“团购形式”购买,在原有医疗保险制度体系基础上,升级为“基本+补充+附加补充险”。该项目实行“三不排除原则”,即不排除老人、不排除病人(允许带病投保)、不排除已享受重大疾病待遇人员,包含超高额医疗费用补偿、恶性肿瘤自费项目补偿、个人负担医疗费用补偿、十种重大疾病定额现金补偿四项待遇。

 

弥补“两个短板”


医保携手商保,可以弥补“两个短板”和取得“两个双赢”。国家医保存在“两个短板”,一是因为资金有限,它难以解决参保者看大病贵的问题,二是其主要覆盖公办医疗,无法全面覆盖优质民办医疗。商保恰能弥补这两个短板,因此“医保+商保”可以实现“1+1大于2”。

鉴于商保可覆盖优质民办医疗,包括特需医疗服务、中高端医养结合、中高端专科医疗等,因此医保与商保有效衔接后,部分参保者或优先选择使用优质民办医疗,进而分流公立医院病患,为公立医院减负,同时又增加了对民办医疗的使用,最终提高了优质医疗资源的使用效率。对患者而言,不仅缓解了看大病贵,也缓解了看病难,可谓医患双赢。

医保携手商保,共同打造一系列大病医保产品,可以让二者都是赢家。医保实质是用了有限的资金便解决了患者看大病贵的问题。商保也可因此迅速增加其市场份额,但不会赚取暴利,只能薄利多销。医保是非营利性的公共品,而商保是营利性商品。二者携手后,医保会制约商保,令其降低投保门槛,以提高其性价比。鉴于商保对资金的管理能力和对医疗服务的采购与监管能力都很强,它与医保合作所面临的挑战并非很大。

期待在国家医保局的带领下,未来要想方设法维护大病医保产品的相对公平,比如借鉴珠海和深圳的经验,大病保险不限病种和年龄、可带病投保、缩短等待期、向“一老一小” 这两个多病且无收入群体倾斜。还可对可报销用药目录进行扩容或灵活调整,以需求为导向。总之,看大病贵的问题没有完全解决,医保改革就依然在路上,不能停歇。


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