大病医保携手商保 地方经验如何借鉴

安徽省政府办公厅近日印发《关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号），明确了8项重点工作任务，旨在进一步扩大城乡居民大病保险工作成效，巩固大病保险制度建设成果。除安徽外，辽宁、湖南、广州、北京等地公布最新大病医疗保障政策。

近期召开的国务院常务会议也提出，要积极发展社会服务领域商业保险，为更有力应对老龄化提供支撑，满足群众其他保险保障需求。医保政策的逐步完善，将逐步减轻大病患者负担。

　

地方经验提供新思路

普遍认为，“看病贵”，主要是看大病贵。彻底缓解看大病贵，医保必须携手商保，通过二者的有效衔接，大力发展高性价比、多样化的大病医保产品，这是关键。深圳和珠海等地方经验，已经提供了可借鉴的新思路。

具体来看，深圳市政府此前推出社保的一种补充险，旨在有效减轻重特大疾病患者医疗费用负担，属政府重疾险。可享受的待遇：1.住院医疗费用“二次报销”，上不封顶，可以对部分自费药品进行报销。超过1万元的部分，报销70%。待遇享受与具体疾病名称无关，不设最高支付金额。2.特药费用可报销。在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。目前共11个重疾药品纳入《药品目录》，包括治疗肺癌、乳腺癌、肠癌、白血病、强直性脊柱炎、精神分裂症等疾病的11个医保目录外高值药品。

而珠海市推出附加补充医疗保险相关项目，以非营利性为原则，政府“团购形式”购买，在原有医疗保险制度体系基础上，升级为“基本+补充+附加补充险”。该项目实行“三不排除原则”，即不排除老人、不排除病人(允许带病投保)、不排除已享受重大疾病待遇人员，包含超高额医疗费用补偿、恶性肿瘤自费项目补偿、个人负担医疗费用补偿、十种重大疾病定额现金补偿四项待遇。

　

弥补“两个短板”

医保携手商保，可以弥补“两个短板”和取得“两个双赢”。国家医保存在“两个短板”，一是因为资金有限，它难以解决参保者看大病贵的问题，二是其主要覆盖公办医疗，无法全面覆盖优质民办医疗。商保恰能弥补这两个短板，因此“医保+商保”可以实现“1+1大于2”。

鉴于商保可覆盖优质民办医疗，包括特需医疗服务、中高端医养结合、中高端专科医疗等，因此医保与商保有效衔接后，部分参保者或优先选择使用优质民办医疗，进而分流公立医院病患，为公立医院减负，同时又增加了对民办医疗的使用，最终提高了优质医疗资源的使用效率。对患者而言，不仅缓解了看大病贵，也缓解了看病难，可谓医患双赢。

医保携手商保，共同打造一系列大病医保产品，可以让二者都是赢家。医保实质是用了有限的资金便解决了患者看大病贵的问题。商保也可因此迅速增加其市场份额，但不会赚取暴利，只能薄利多销。医保是非营利性的公共品，而商保是营利性商品。二者携手后，医保会制约商保，令其降低投保门槛，以提高其性价比。鉴于商保对资金的管理能力和对医疗服务的采购与监管能力都很强，它与医保合作所面临的挑战并非很大。

期待在国家医保局的带领下，未来要想方设法维护大病医保产品的相对公平，比如借鉴珠海和深圳的经验，大病保险不限病种和年龄、可带病投保、缩短等待期、向“一老一小” 这两个多病且无收入群体倾斜。还可对可报销用药目录进行扩容或灵活调整，以需求为导向。总之，看大病贵的问题没有完全解决，医保改革就依然在路上，不能停歇。

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