医疗改革不容易。单纯凭借市场，很难克服信息不对称问题以及平衡费用、质量和公益。完全依靠行政力量，比如推行免费医疗，则效率、质量以及高收入人群所希望享受的个性化医疗服务和创新，都会受限，最终影响公益性。为解决这一问题，当下最为通行的做法是“混合”，即在市场和行政管控之间寻找“第三条道路”。

这一点在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中已经有所体现——第二条“基本原则”中有“发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用”的表述。那么，如何平衡市场与政府管控使得医疗体系更加有效、更有价值呢？笔者认为，核心在于让信息变得更加完备、易于获得且对称。

交易成本也是信息问题

诺贝尔经济学奖得主、交易成本理论提出者罗纳德·科斯通过对交易成本的分析，确立了市场与企业的分界。经济学家威廉姆森再进一步，将交易成本的起因归结为人们的有限理性和投机心理。这两者分别对应着不确定性和小数交易，也就是信息的不充分和不对称，即不确定性导致信息的不充分、小数交易导致信息不对称，而信息的不充分对应着人们的有限理性、信息不对称对应着人们的投机心理及引发的逆向选择和道德风险。

如何让信息变得充分、对称，是减少交易成本，让交易更为有效的关键。市场是通过竞争形成价格来传递信息的。当竞争不充分导致价格失真也就是信息失真时，可能就需要政府这双有形的手介入。介入的成效如何，也就是市场与政府管控平衡的效果如何，既可以从价格的角度来衡量，也可以从交易成本即信息的视角来判断。

药价改革为医疗服务价格改革积累经验

举实例来说，自医保局成立开始，以医保管理部门为主角，“三医联动”为核心，开启了医疗领域价格改革的大幕。价格改革从目前所设定的次序来看，药品当先，器械（耗材）次之，再往后是医疗服务。2019年医保局密集出台了很多与价格有关的文件。这其中，以药品定价取得的成效最为显著：一是分类定价；二是全国一盘棋，改变市场分割的局面。

就分类定价来说，药品按竞争强度分成了三类：一类药品处于垄断地位，市场几无竞争对手，比如专利药、独有药；另外一类是药品竞争比较充分，种类多；还有一类是药品处于边缘化，市场竞争不充分，在产业链上也无议价能力，以短缺药为代表。这三类药品，国家都开设了目录对其进行管理。但进入目录的方式有区别：第一类主要是通过谈判，此方法能真正促使药品降价，同时又不伤害创新，是借助全国带量采购降低交易成本，从而降低企业获取有效需求信息所花费的成本实现的。第二类通过带量采购竞价，一方面降低交易成本，另一方面强化竞争提高了信息的传递效率，实现了价格的大幅下降。第三类，从近日发布的《国家短缺药品清单管理办法（试行）》来看，通过国家、省两级清单管控，提高了药品需求信息包括种类、规格和数量的清晰度，减少了供给方获取相应信息需支付的成本，降低了企业的投机动机，从而促进了交易的达成，提升了市场效率。

可以说，从药品价格改革相关制度的设计及执行的实效上来看，为后续，尤其是医疗服务价格改革探索了道路，积累了经验。

信息成医疗服务价格改革关键

医疗服务以信息不对称为其特点，通过市场弥合几乎很难实现。当今世界没有一个国家的医疗体系是纯市场化的，就是一个实证。要解决当前大医院人满为患、小医院门庭冷落的局面，进行医疗服务价格改革，远不是单纯地提高服务价格这么简单。

在强制性社会医保下，患者几乎是无差别的，这实际上降低了保险机构、医院甄别患者实现分离均衡的成本。但患者显然需要通过价格的不同来识别出好与坏。

当下正在引入的DRGs，是医疗服务标准化规范化的举措，是提高信息透明度完备性的举措，也可以缩小医患之间信息的不对称。构建连续医疗，并辅之以信息系统的互联互通，降低信息获取门槛，也是完备信息弥合信息不对称的手段。但这些，都无法直观地将患者所需要的信息内涵，即好与坏传递给患者。因此，在医疗服务本身的价格水平之上，还需要再复加一个能够反映该医院、医生好与坏的费用，也就是医疗责任险，以不同的费率显现过往服务质量的差别，这比按照职称、学历、级别来确定服务价格更加有效，且向一线倾斜。目前，医保定点机构、医保协议医师是资格管理，好与坏对应的更多的是奖罚措施，还不够直观、直接，无法真正地奖优罚劣，相反，还会因这些措施不为人知以及信息传递上的“沉默效应”，让医院、医生们开始逆向选择，这必须引起人们的警醒。

总之，医疗市场的有效，离不开市场竞争，离不开政府管控，这两者的平衡，需要提高信息的有效传递，降低交易成本来实现。

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