三问互联网医疗首诊制

近日，国家发改委、中央网信办联合印发《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》。方案提出：“以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广”。这一有关互联网医疗医保首诊的表述，直接与国家卫健委和国家中医药管理局2018年联合发布的《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务规范（试行）》三份文件所提的“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”产生了矛盾，似乎也与《基本医疗卫生与健康促进法》中的“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接”存在不一致。

那么，该如何理解互联网医疗医保首诊制？它与互联网医疗现行相关规定以及基本医疗制度有怎样的关系？

一问：推行互联网医疗首诊制缘由

我国医疗资源配置不均衡问题长期存在，一些边远贫困地区很难按照基本医疗服务的要求配置相应的人力资源。因此，只要设备技术水平达到相应要求，相较配置更容易或成本更可控的互联网资源，便可以大展身手。

本次新冠疫情也凸显了分级医疗的重要性，对诊断的及时性、准确性也提出了更高的要求，这也是互联网医疗首诊得以存在的理由——为应对今后可能突发的传染病疫情提供更多的诊疗救治手段和渠道。

随着国内部分高收入人群的活动范围的不断扩大，以及移动频率的不断加快，如何在动态环境下尽快接入医疗系统，也是这部分人群着重考虑的问题，而互联网医疗首诊自然是一种选择。

二问：与基层首诊制是怎样的关系

互联网医疗首诊虽然有其存在的必要性和合理性，但它不能也无法替代基层首诊制，尤其是在基本医疗保险范畴内，它只能是一种补充。

1.风险或安全问题 医疗服务与其他服务不一样，医学至今仍是一门还不完美的科学，因此，无论怎样的疾病都存在着治疗上的风险，患者并不绝对安全。同时，医患双方地位不平等，存在信息不对称，无法彻底清除医生的道德风险。让诊疗行为可监督、可审核、可追溯，就成了确保医疗服务质量、规避道德风险的必需。在当下，单纯依靠互联网医疗技术恐怕还很难达到这样的要求。

2.成本问题 互联网医疗是需要技术支撑的，不仅需要软件，更加需要硬件。如何在投资、成本与医疗服务的价值之间进行权衡，是医保需要密切关注的问题。处理不当，或过分追求创新，就有可能演变成医疗设备的“军备竞赛”,导致费用失控。

3.人力资源问题 互联网医疗首诊倘是以全科医生（家庭医生）或基层医疗机构为主体这与目前基本医疗体系建设是吻合的，是对基层首诊制的有益补充。倘若是以综合医院、核心医院为主体，则没有解决这些医院人力资源负载过度的问题，与当下“看病难”没有什么本质区别。毕竟医生的时间是有限的，医疗服务不具备强规模效应。将互联网当作是综合医院、核心医院引流扩量的渠道，实际上是与目前基本医疗体系的构建思路相违背。门诊下移、普通病常见病下移是提高效率解决“看病难”所必需的。

4.患者的感受问题 正因为医学的不完美，特鲁多医生的墓志铭“有时治愈，常常帮助， 总是安慰”更应该是医疗行为的内核——人文关怀，面对面的询问、富有温度的人体触摸还有眼神的交流，其实是医疗行为不可或缺的内容。这是互联网也就是机器永远无法做到的，尤其是首诊，患者与医生的直接接触可以有效缓解患者不知病情的焦躁心理。

三问：要探索什么

1.制度设计问题 显然，因为互联网医疗短时间内从技术上还无法解决风险或患者安全问题，因此，有关互联网医疗的管理制度不太可能做太大的变动，对互联网医疗首诊的适用范围、适用情况应该会做明确的限定，并对如何通过其他方式对冲风险，提高患者的安全度做出相应的探索与尝试。比如在可适用互联网医疗首诊的情况下，医疗责任险是否为强制险，以及诊疗过程全程录像并实时上传省级监督平台，等等。

2.技术问题 当下互联网医疗最为薄弱的环节，应该是远程诊断设备，或者移动式诊断设备，这个短板不解决，互联网医疗就很难走出“方便门诊”的阴影，其应用价值也将大打折扣。如何通过有效的激励措施来撬动社会创新尽快弥补短板，也应该是探索的主要内容。当然，还有一些技术标准统一问题，比如信息系统互联、医疗信息互联互通、电子病历共享问题，这些都是互联网医疗必须解决的基础问题。

总之，互联网医疗首诊，不太可能全面取代已经开始构建的以全科（家庭）医生为主的基层首诊制，只能是某种补充，在明确限定的范围内和情况下开展。

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