医保竞争法则

医保需要控费，需要效率，需要实现价值，那么，如何实现？

《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）第二条“基本原则”中，有“发挥市场决定性作用”的表述。显然，医保需要竞争。但是，需要怎样的竞争呢？

美英做法

美国的医保体系是由社会医保和商业医保组成。社会医保以MEDICARE和MEDICAID为主，主要是针对老年人、儿童以及低收入和残障人士。商业保险主要面向企业，基本由雇主、雇员按比例缴费。

美国医疗体系近年在费用控制上屡被诟病，其总额及人均都居世界前茅。如何改革医疗也几乎这几届联邦政府的“必答题”。在迈尔克·波特教授等人编著的《重新定义医疗》一书中，将美国医疗控费上的无效归因于缺少竞争，或者竞争被导引向了错误方向。在他看来，竞争缺乏或竞争错位的结果是只在转嫁成本，并未提高效率。而正确的竞争，应该是基于医疗全周期的竞争，基于价值的竞争，基于结果（效果）的竞争，这是“价值医疗”的核心。

由于美国商业医保支出占了几乎四成的比重（2015年的数据），因此，不同的商业医保提供者之间的相互竞争，从逻辑上的确可能会出现波特教授所预期的“好的获取更大份额，差的淘汰出局”这一有效局面。而社会医保借助商业医保之间的竞争，在定价、服务内容等管控核心因素上都可获取价值溢出——可以“摘桃子”捡现成的：直接参照竞争结果，或通过谈判再做调整。

不过，由于最为核心的医疗质量如何评估，尤其全周期医疗质量如何定量评估还无法闭合，因此，波特教授提出的以合理竞争导向的“价值医疗”还处在尝试摸索阶段，美国的医疗费用虽似减速但仍在增长中。

英国的NHS即国民健康体系，兼具医疗服务与保障，属于强制性全覆盖的社会医保，其费用支出占比达到了近八成（2015年数据），商业医保只占不到6%，可谓“一保独大”。NHS优点多多，2012年伦敦奥运会还作为英国象征登上了开幕式；当然，也诟病多多，比如效率低、服务质量差等等。因为是强制性全覆盖社会医保，配给制（rationing）虽确保了全民高覆盖，但不可避免地抑制甚至挤出了竞争。当前的解决方法就是在NHS系统内引入竞争，方式不仅有提高患者在医院选择上的自由度（改革配给制），同时也在引入“鲶鱼”——积极引入私营医疗机构以带动公立医院。不过，英国NHS就提高效率进行的强化竞争的改革也处在探索阶段。

中国路径

中国的医疗保障体系，跟美英都不太一样，有覆盖全民的强制性社会保险，类似英国的NHS,但费用支出占比只有六成（2015年数据），个人支出占比35%（2015年数据），远高于英国，也远高于美国。同时，商业保险占比只有3.6%（2015年数据）。显然，中国医疗保障体系的效率还有很大的提升空间。这也是必须引入竞争的重要原因。

重视医疗全周期竞争的构建。

波特教授提出的全医疗周期竞争，其目的是希望能从患者的健康总价值上来考虑医疗服务的效率，其逻辑原理是：一项医疗服务可能就单次（单项）服务来看是昂贵的，但因为服务质量优异，从患者的整个生命周期来看，因为提高了生命质量（或延长了寿命），减少了更多无效或不必要医疗服务，从总体考虑是有效有价值的。就这一观点看，逻辑上没问题，但因为医疗服务质量的量化评估没有闭合，全周期竞争似乎也就无法闭合。

不过，可以通过构建连续医疗来近似实现医疗全周期的竞争。

连续服务，在《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）年》中给出的解释是：医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作任务，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。这里将单病种一体化调整为CHS-DRG，就应该是更合乎今后医疗实践的连续医疗的定义。

其实，只要存在连续完整的健康信息，也就是患者的全部就医信息，包括诊治医师、诊疗方案与过程和结果（预后与转归），实际上质量的好坏也就可以评估，患者自我感知也会更全面和客观。当然，若再加上全科医生（家庭医生）的“守门人”角色的明确，以及与其相关的同行评议（全科与专科互评），质量评估就近乎闭环。唯一的不足是实效性，即无法及时进行评估和反馈。这是关键，也是需要引入竞争加快这一进程的目的。

引入对全科、基层医疗机构的竞争。

一般市场经济中，竞争是发生在供给者对需求即消费者的争夺上。由于信息不对称，患者是无法辨识医疗机构之间的竞争的。这也是引入医疗保险解决患者“选择难题”的原因之一。作为医保的“守门人”，全科（家庭）医生代替患者选择医院也自然而然。因而，对患者的争夺就演化成了对全科（家庭）医生、对基层医疗机构的争夺。

这种竞争，会带来多种好处：第一，是相较信息壁垒更低，过度诊疗诱导需求在全科（家庭）医生激励体系设立合理的情况下（比如全科医生的效益与控费效果挂钩），应该会不复存在，控费效果应该好于患者自我选择的随意就医。

第二，可以确保连续医疗的存在，从而确保质量管理能真正有效。过往随意就医不可能存在连续医疗，相关责任追溯无法进行，质量管理因质量评估的无效而无法闭合。质量管理无效，就没有价值医疗。

第三，正是全科（家庭）医生的存在，确立了连续医疗，加大了核心医院之间的竞争，降低了信息壁垒，尤其是诊疗方案、过程和结果的信息壁垒，医疗质量评估的时效也得到提高。

第四，也是当前国内最需要的，就是可以提高全科（家庭）医生、基层医疗机构在整个医疗体系中的地位，这也是提高医疗体系内部竞争的必需。中国需要加大核心医疗机构之间的竞争，降低机构之间的规模差异，否则，越来越庞大的核心医院，可以与之竞争的对手会越来越少，而社会办医疗机构根本不是对手而阻碍了社会资本的进入，效率也会越来越低下。当然，通过提高全科（家庭）医生、基层医疗机构的地位，也为社会资本投资医疗指出了一条路：加大对基层医疗服务的投资，既可以提升社会办医疗机构对患者的吸引力，也为其夯实了办医的基础。

至于患者与全科（家庭）医生的关系，因为长时间的接触，以及连续医疗的存在，双方的道德风险都会降低，效率自然会高于当下患者的随意就医。

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