“看病难”“看病贵”可谓国际上的通病。如何克服？控费是一方面，更为基础的举措应该是鼓励创新。但由于法律的规定所带来的物权属性上的差异，比如各国普遍的做法是不对单纯的诊疗方案（疾病的诊断和治疗方法）授予专利，中国也不例外，因此，通过专利寻求高溢价的药品、器械的创新层出不求，而诊疗方案的创新比较鲜见。

那么，现实世界里，诊疗方案的创新就真的无价值吗？显然不是。

创新价值

就医疗行为而言，诊疗方案相较药品、器械是整体与局部、系统与片面之间的关系，其对患者的意义是全面的，是结果性的。药品、器械创新所带来的真正价值只能通过诊疗方案落实到患者的效用上，必须依赖诊疗方案的切实有效。不能因为药品、器械功能的强大，而忽视、排挤了医生在整个医疗行为过程中的主体性。这恐怕是改变当前“以药补医”“以械补医”的根本逻辑。这一逻辑倘若无法建立，仅依靠表面上的物化激励，比如单纯地提高诊疗服务的价格，那么，医生个体的价值仍然会被不间断的药品、器械的创新排挤和取代，演变成新药品新器械对老药品老器械的替代——因专利而享有高溢价——诊疗服务相较价格再次变低——再次调整诊疗服务价格——专利新药品新器械又出现，最终导致医疗服务整体价格和费用的不断攀升。

因此，确定诊疗方案创新的价值以及其核心即医生在创新中的主体性，是彻底改变医生在医疗创新中“无为”而被边缘化，医疗费用价格快速增长这一局面的必需。

创新路径

《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）第六节“协同推进医药服务供给侧改革”第十九条中，有“完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构”的描述，这无疑是学习借鉴药品价格改革经验，为诊疗方案创新搭建的制度路径与激励机制。

制度路径：优化结构

“完善医疗服务项目准入制度”在药品、器械各自准入制度已基本成型的基础上，此“医疗服务项目”显然更多意指诊疗方案的准入，否则就是重复且无意义。而“动态调整机制”也与药品、器械创新的实用化一样，诊疗方案的创新路径也应该是通过优化存量、优化结构实现动态调整。其优化方式基本是两类：以新换旧、补齐短板。

所谓以新换旧，就是用新的诊疗方案替换旧的诊疗方案。所谓补齐短板，就是补充成熟的诊疗方案填补当下诊疗缺陷或漏洞。优化的导向和判断原则，应该也是基于价值：要么是价格一样效果更好，要么是效果一样价格更低，要么是价格有提升但效果提升幅度更大。这其实是一种价值比较方法，或者也是效用比较方法。用新诊疗方案的价值、效用比较旧的诊疗方案。仿制药对专利药的替代需要通过有一致性评价，而新药、器械的上市也有严苛的临床试验及评估程序和标准，相比药品、器械，诊疗方案的价值，尤其是诊疗效果、效用的评价还缺乏系统方法和标准。显然，完善医疗服务项目准入制度、完善诊疗效果评价制度和措施应该是其主要内容。

技术路径：诊疗方案的标准化

在医保支付方式由原来的按服务项目付费转向住院按病种、病组、床日付费、门诊按人头付费的趋势下，《意见》中的“医疗服务项目”应该不再是字面上的含义，倘若将诊断相关组（DRGs）在今后医保付费中的核心作用考虑进来，则以病组为核心的诊疗方案将会是医疗服务项目更合理的内涵。

诊疗方案的价值、效果、效用要可比，必须将其标准化，否则无法比较。而当下相较更为系统、更为科学合理的诊疗方案标准化措施，也是诊断相关组（DRGs）以及与之配套的临床路径（CP）。实际上，DRGs配套CP也应该是药品、器械准入评价其价值、确定其数量和规格的核心载体，也是医疗服务开展循证医学的核心载体。因此，进一步明确由DRGs和配套的CP构成的诊疗方案为今后医疗服务项目准入的主体，应该也是完善医疗服务项目准入制度的主要内容。

由于DRGs的分组因素中有资源损耗因素，因此，基于DRGs与CP的诊疗方案的创新，其实就是临床路径的创新。也只有基于临床路径的创新，医疗机构在医保打包付费的压力下，才有利益上的获取，“结余留用”才真正有意义。同时，基于CP创新而带来的服务能力的提升，通过准入和动态调整实现整体编码降低,也就是实现DRGs创新，竞争对手会因技术能力不及成本空间受压而受到打击，从而全面提升了社会整体的医疗技术水平与服务能力，医疗机构也才能基于此创新创建真正的技术品牌，才能真正去除掉各医疗机构在病组分组时“UP CODING”即编码升级的冲动。

基于诊断相关组（DRGs），尤其是基于临床路径（CP）的创新，虽然无法获得专利支撑，但因为医保的打包付费以及病组分组编码的动态调整，成了医疗机构获取超越对手的技术能力与经济利益、实现个体与社会整体共赢的有价值的创新，也是医保需要的创新。

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