延续各地扩围政策是大概率，那么扩围地方执行情况如何？

截至2019年12月31日，第一批“4+7”试点25省扩围工作已顺利实施。而第二批带量采购的地方执行政策会如何，是目前行业非常关注的问题。

从已经发布第二批带量采购工作方案的省市的措施来看，基本与扩围方案相同。这说明延续扩围政策大概率成为多数省份落地执行第二批带量采购的共性选择。

本文从业界最为关心的医保支付标准和非中选药品价格调整两个方面，对各省市扩围政策进行总结和分析，以预测各地第二批带量采购的执行政策。

医保基金怎么用？

预付药款

按照国家试点扩围文件要求，医保基金应在总额预算的基础上，预付给医疗机构不低于30%的采购金额。关于预付药款，扩围各省有以下4种模式：

[模式1] 预付一定比例周转金

大部分省份采用按采购金额预付一定比例的周转金模式。

山西、辽宁、江西、山东、河南、宁夏按采购预算金额的50%提前预付给医保经办机构或医疗机构；海南承诺采购金额的40%提前预付给医疗机构，完成约定采购量后，结合实际采购量继续预付；江苏、浙江、广东、湖南、云南、甘肃等地为按不低于采购金额的30%提前预付。

[模式2] 分期预付药款

吉林按约定采购量的50%所需金额预付给辖区内公立医疗机构，采购周期过半或合同量执行过半时预付剩余45%，最后5%周转金在完成合同量后用于清算。

湖北在总额预算的基础上，分两期向医疗机构拨付预付款。首期在合同签订后按不低于采购预算的30%预付，第二期在采购周期执行半年或采购量达到协议约定采购量的60%后拨付，两期预付款总计不低于采购预算的90%。

青海按照合同约定采购金额，分三次向医疗机构预付周转金。首次预付比例30%，在购销合同签订后完成；第二次预付比例50%，在购销合同签订6个月内完成；第三次预付比例20%，在购销合同签订9个月内完成。

[模式3] 按上年度月均的一定比例预付

贵州按各级统筹区医保经办机构将上年度月均拨付医保基金的30%预付给辖区内定点医疗机构，2019年各级经办机构须在12月底前将预付款拨付到位，剩余年度在1月份执行。

[模式4] 医保直接结算（一票制）

江西、宁夏等明确实行一票制，医保经办机构与配送企业直接结算。

江西公立医疗机构采购的中选药品货款，由对应的省级或市级医保经办机构按月提前预付给供货企业。

在宁夏，首月按照总金额50％的比例预付给药品配送企业，在采购周期第7个月完成全额预付。公立医疗机构对中选药品使用情况及时进行清算，分别在采购周期第3个月、第6个月、第9个月和最后1个月按照带量采购总金额的10％、20％、30％、40％向医保经办机构归还医保基金预付款。

结款时间

宁夏、广东、浙江、贵州、云南、陕西、江苏、新疆、河南、甘肃、湖北、内蒙十二省明确保证医疗机构30天内及时回款。山东规定医疗机构次月结算货款。海南规定医疗机构次月10日前结算货款给配送企业。湖南、青海规定结算时间不超过60天。

结余留用

各省要求结合医保支付方式改革，完善“超支合理分担、结余奖励留用”的激励约束机制和风险分担机制。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，按照“两个允许”的要求，根据绩效考核情况，统筹用于人员薪酬支出。继续推进按病种、按疾病诊断相关分组、按床日等定额付费，对使用中选药品的治疗，不因药品费用下降而降低定额支付标准。

江西省特别提出，在总额预算额度不调减的情况下，产生结余经考核后，按30%～50%的比例奖补给公立医疗机构；余额再拿出一部分，用于动态调整医疗服务项目价格，主要用于优先调整体现医务人员技术劳务价值为主的医疗服务项目价格，逐步理顺医疗服务项目比价关系。　

非中选品种何去何从？　　

各省市规定，在完成计划采购量后可使用其他未中选品种。其中，山东、新疆、湖南明确规定未中选品种药品使用比例不得高于中选品种。甘肃、辽宁、山东、贵州、云南、陕西、新疆、广东、海南、湖北、浙江、江苏等省规定，在3家通过一致性评价条件下，将不再选用未通过一致性评价的药品。

国家试点扩围文件要求，对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，采用渐进调整，在2～3年内调整到位，并制定配套政策措施。

那么，具体而言，各地是如何对非中选品种进行价格调整呢？

高质量层次品种：分步降价，或设天花板价

对原研药、参比制剂、通过一致性评价的非中选品种，循序渐进下调支付标准，或设置价格天花板。有的地方提高个人自付比例。

甘肃规定，2019年 12月20日前降至上海红线价格可继续挂网，2020年降价30%～40%，2021年降至中选价格。

辽宁规定，与中选产品价差3倍及以上的降价30%，自主申报降价。

内蒙古、广东、海南、湖北等地规定，针对价格相差在2倍以上的药品，规定政策出台当年按原价格下调30%为支付标准，第二年在第一年支付标准基础上，继续下调原价格30%为支付标准，第三年以中选药品价格为支付标准。

江西规定，非中选药品差比之后的全国最低价超过江西省中选价格2倍以上的，按原价格下调不低于35%作为医保支付标准，2倍以内（含2倍）以中选价为医保支付标准。执行阶梯降价的，以降价前价格为该省采购价格，同时申报价不得高于其他省阶梯降价后的价格。

山西规定，高于中选价的基药、医保甲类和抗癌药下调采购价10%为支付标准；其他药品采购价下调20%为支付标准；下调后低于中选药品的，以中选价为支付标准；采购价不高于中选价格的，以采购价为支付标准。

还有设置价格天花板的模式。吉林、山西、黑龙江规定原则上不高于非中选药品全国省级最低成交价格（含梯度降价结果）。广东取采集省、广州、深圳药品集团采购平台价格最低值作为其采购价格；无价格的，以中选价为限价。湖北对原研/参比/过评品种以全国最低省中标价、“上海红线价”中低值为价格上限。

河南、黑龙江则规定，价格高于同通用名中选药品价格的，在价格联动的基础上或企业自主降价的基础上，个人负担比例先行增加10%。

未过评品种：以中选价为支付标准

对其他未通过一致性评价的品种，各省份普遍采用价格高于中选价以中选价为支付标准或支付标准不得高于中选药品。广东、江西、陕西明确对未过评品种不设置过渡期，即从政策出台当年起，低于中选药品价格的，以实际价格为支付标准；高于中选药品价格的，以中选药品价格为支付标准。

（本报还将对配送、质量监督、临床合理使用、综合监管与舆情控制等方面的各地扩围政策进行总结和分析，敬请关注！）

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