医药经济报数字报
医药经济报医药经济报 > 正文

医保高效运行机制怎么建

发布时间:2020-04-10 21:09:17作者:黎东生 广州中医药大学经济与管理学院教授来源:医药经济报

从有到更好


前段时间,《关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)颁布,不仅指明了我国医保制度改革的方向,也标志着我国医保制度将进入从有到更好的时代。在笔者看来,医保制度要实现从有到更好的飞跃,必须构建更加高效的运行机制。

《意见》指出,到2025年医疗保障制度更加成熟定型,到2030年全面建成完善的医疗保障制度体系、实现更好保障病有所医的目标。要实现这个目标,需要高效的运行机制,而高效的运行机制,是一个好的医保制度的重要标志。

医保制度的运行主要包含筹资、待遇、支付、监管等四个重要环节,环环相扣,就需构建有机联系的系统工程。

筹资是前提

有了充足的医保基金,才能保证医保正常运行,如何筹资决定着资金的来源和水平。一是明确筹资主体。我们的医保制度是社会医疗保障制度,政府、用人单位、个人、其他社会组织是主体,都是筹资的主要责任人。政府有责任对医保基金进行投入,用人单位和个人有缴纳医保基金的义务,各类社会组织和个人可以向医保基金捐赠。

二是明确筹资水平,水平高低必须与各方承受能力相匹配。政府的资金投入必须与GDP和财政收入挂钩。用人单位和劳动者个人要严格按照法律和政策的规定缴纳医疗保险费用。城乡居民要根据相关的医保政策参加医疗保险。

三是根据不同的健康需求建立不同的筹资机制。基本医疗保险是保障最根本的医疗需求的,可以规定法定的筹资主体和水平。特需医疗服务需求要制定另外的政策,让有需求的人缴纳协议约定的保费。

待遇是根本

有好的医保待遇,才能减轻参保人的费用负担,因此,必须完善公平适度的待遇保障机制。公平性就是可及性,医保待遇的公平性并不是社会大众得到一样的待遇,而是社会大众通过各种医保方式公平地得到医疗保障。

要做到公平,一要有完善的制度,保证老百姓参与医保的积极性和可得性,我国完整的医保制度包括完善的基本医疗制度和公共卫生保障制度。二要有明确的待遇,这是医保制度生存和发展的动力。通过建立医保待遇清单制度,从而规范医保的具体待遇、待遇的实现方式、待遇的监管方式,从而克服保障不足和过度保障的现象。三是保障的多重性,这是待遇充分实现的必要条件。保障的多重性包括:基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。适度的医保待遇将与经济发展水平相适应,也与医保基金承受能力相匹配。

我国在建立基本医疗保险制度之初就提出坚持“保基本”,并与社会经济发展水平相适应的方针政策。随着社会经济的不断发展,医疗保障待遇水平稳步提高,可通过改善门诊待遇、提高住院报销待遇、扩大服务范围和种类、调整医保药品目录、增加公共卫生防治财政投入、提高公共卫生服务待遇等措施,让老百姓通过参加医保制度分享到经济发展的成果,提高人民群众的获得感和幸福感。在与医保基金承受能力相匹配方面,医保基金的结存率是判断医保待遇是否适度的重要指标。

支付是手段

有了高效的支付手段,才能保证医保制度的活力。为此,应明确支付项目,并根据国家经济社会发展的水平和疾病谱的变化而改变。如果财政收入增加了,医保支付的比例要应该提高。人口老龄化和工作环境改变了,医保就应该调整医保报销的服务项目。医保药品目录应定期或不定期进行调整,使一些新药、特效药品及时进入医保药品目录。服务模式改变了,也应当将新的服务及时列入医保支付范围。

还应明确支付方式。医保资金总额是支付方式的依据,支付方式的不同直接影响医保资金的支出。后付制的支付方式必然增加医保资金的支出,而预付制的支付方式必然节省医保资金。当然,无论是哪一类支付方式,都必然带来医疗质量的风险问题,可以通过建立医保支付方式的谈判机制去解决。

监管是关键

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。

1.改革完善医保基金监管体制  明确监管的主体、监管的内容、监管的依据、监管的手段、监管的责任等。强化监管的多样性,通过政府监管、社会监管、第三方监管多管齐下,从而产生整合监管的效果。

2.创新基金监管方式  强调常态化与现代化的结合。常态化迫使各主体警钟常鸣,依法依规办事。现代化强调智能监控,不留死角地全方位监管。通过建立大数据和全过程绩效管理,体现监管的效果,引导主体向节省医保基金要效益,而不是靠骗取医保基金获得收益。

3.依法追究欺诈骗保行为责任  医保基金具有专用的特性,任何骗取医保基金的行为无异于谋财害命。可以通过完善相关法律、信用体系、执法手段、严格责任等措施严厉打击欺诈骗保行为。



此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权,不得以任何方式加以使用, 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系:020-37886610或020-37886753;yyjjb@21cn.com。



医药经济报公众号

肿瘤学术号免疫时间

医药经济报头条号

分享到