国采“4+7”采购周期即将结束，继续执行的问题随之而来。目前来看存在不确定性，这种不确定性来自两个方面：一是国家对“4+7”到期后如何执行没有明确、具体的条款执行，二是省、市地方有很强的自主权。看似一个简单的问题，却并不简单。

首轮国采“4+7”从2019年4月1日全面执行，到2020年4月1日已经执行一个采购周期，那么，北京、上海、天津、重庆四个直辖市怎么执行？沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安七个城市如何执行？续约期会有哪些变动和机会？七个城市执行中，如何与联盟地区扩围中标结果相平衡、相取舍？执行的量按哪个标准？辽宁的沈阳、大连地区已经开始进行续约工作，对其他城市有哪些借鉴意义？对后续国采“4+7”执行会产生哪些影响？

国采对接扩围可能性

按照正常理解，“4+7”就是为期一年的“国采大标”，到期后的执行，从层级上说，有国家出统一规则、以省为单位统一协调、以“4+7”城市自主选择为主这三种情况。但无论是哪一层级为主导，基本都存在四种可能：

1.按“4+7”中选结果执行。“4+7”的中标产品、规格、价格、厂家不变，延续首年的采购结果。

2.取最低价。“4+7”首轮结果与“4+7”扩围结果，取两者最低价执行，因为采购自主权在买方手里。

3.协商约谈。原研、参比，“4+7”中标，“4+7”扩围中标，把符合上述三种条件的企业都纳入续约范围。其一，由买方统一协商（价格再确认），最终以买方意见为主；其二，符合三种条件的企业自我协商，最后决定由谁供应。

4.买方做主。根据原研、参比，“4+7”中标，“4+7”扩围中标的综合情况，自行选择厂家。

辽宁（沈阳、大连）模式

2月27日，辽宁省药品和医用耗材集中采购网挂网《关于发布并执行联盟地区（辽宁省沈阳市、大连市）药品集中采购结果的通知》（下简称《通知》）。辽宁是国采“4+7”到期后首个执行续约的地区，主要采取“扩围中选+‘4+7’中选+扩围资格企业协商筛选”模式执行，表现为以下特点：

1.可协商性。《通知》指出，新的采购结果是“经过与相关中选药品生产、经营企业协商”后产生，可见国采“4+7”到期后，继续执行情况是可以协商的。执行结果分为三种情况，一是原国采“4+7”中选结果，二是联盟地区扩围中选结果，三是联盟地区扩围参与企业降价后中选。

2.降价可参与。其中，瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、头孢呋辛酯片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片的续标中选企业是在国采“4+7”和联盟地区扩围的中选结果再降价的基础上被选择，并且价格基本低于或贴近原有价格。由此可见，国采“4+7”到期后，按周期再执行是可以降价后参与的。但是，中选企业都是参与了联盟地区竞价的企业，不存在未在联盟地区竞价目录外企业参与的情况。

3.梯度降价扩容性。《通知》指出，已在辽宁省挂网的其它未中选药品，根据价差实行梯度降价，但从《未中选药品梯度降价结果清单》来看，如何实行梯度降价尚不明确。

总之，与其他产品的使用相比，国采“4+7”续约产品的使用要求：医院先完成辽宁（沈阳、大连）国采续标确标产品的采购量（详见《联盟地区（辽宁省沈阳市、大连市）药品集中采购中选后供应品种清单》），其他品种鼓励优先使用愿意以扩围中选价格供应的国采产品（详见《联盟地区辽宁省外中选药品自愿以中选价格参与辽宁省药品集中采购的药品清单》），最后可以使用愿意梯度降价的产品（详见《未中选药品梯度降价结果清单》）。

其他续标办法

国采“4+7”执行地区是城市，尽管有些省份跟标，但原则还是城市，这里以国家政策为准。扩围面对的是省份，那么国采“4+7”中选结果、联盟地区国采扩围中选结果如何平衡取舍？辽宁-沈阳、大连，广东-广州、深圳，四川-成都，陕西-西安，厦门-福建（非扩围地区）这些区域都涉及城市与联盟地区扩围省市标的取舍。而北京、上海、天津、重庆这四个直辖市不存在与联盟地区扩围兼顾的问题，接下来如何执行？

截至3月12日，陕西（西安）、成都、重庆、上海“4+7”续标方案已陆续发布：

2月26日，陕西省医疗保障局发布《关于征求对西安市“4+7”试点中选药品续标有关问题意见的函》，就以下问题征求意见：

1.试点中选、扩围中标且选择陕西省的企业是否愿意按照扩围中选药品价格续标？

2.试点中选、扩围落标企业是否愿意按扩围陕西区价格继续供应？

3.试点中选、扩围中标但未选择陕西、价格低于陕西扩围中选价的企业是否愿意以扩围中标价供应？扩围中标价格高于陕西扩围中选价的企业是否愿意以陕西扩围中选价供应？

综合来看，陕西的工作量比较大，要与企业确认对接的问题比较多，对于“4+7”、联盟地区中标以及未中标的企业都给予一定的机会。

2月27日，成都市医保局发函，明确了成都市“4+7”试点周期结束后中选药品续标的有关事项。成都方案与“4+7”扩围的联盟地区采购四川标并轨，没有其他动作。

3月3日，《重庆市医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用（“4+7”）试点续标工作有关事宜的函》拟以不低于上两年度医疗机构中选药品采购数量年平均采购数量的70%进行续标，周期为1年，就中选药品续标有关问题征求意见：

1.全国扩围中标的“4+7”试点企业是否同意按扩围中标价续标并保证药品质量和供应？注意这里提到的是扩围中标，不是“4+7”中标，且未提到唯一性。

2.全国扩围落标的“4+7”试点企业是否同意按照全国扩围均价（不同规格的进行差比换算）续标并保证药品质量和供应？

3月5日，上海阳光医药采购网发布《关于做好本市“4+7”城市药品集中采购中选药品采购协议到期相关工作的通知》。续签规则整体对“4+7”中选企业利好，只要同意价格，原则上就可以在上海继续销售，采购周期还是一年，如果价格下调至联盟最低中选价，采购周期为两年。

对接模式预测

1.原标延续。这种情况更有可能出现在4个直辖市，其他5个城市完全延续原标，不做任何变动的可能性不大。

2.与扩围并轨。毕竟全省统一为一个价格、一个企业，从执行到政策层面都讲得通。

3.取最低价。国采“4+7”与联盟地区扩围中选结果取最低价，同样的钱办更多的事，符合国采精神，可以纠正“报价更低的企业有优先选择权选择了大省份，导致部分采购量小的省份价格比大省份高”的问题。如果地方政府有自主选择权，相信“取国采中选最低价”有可能成为首轮国采到期后继续执行的一种趋势。

4.降价后取最低。参与国采“4+7”与联盟地区扩围的企业及其产品，只要降价符合买方要求，就可以采购，这就跳出了国采“4+7”的框架，但落实精神和国采大方向相同，辽宁就是这种模式。

5.更大范围。只要是从标准上视同过评的产品，包括没能赶上国采的企业及其产品都有机会参与，不过这个设想的可能性不会很大。

6.制定标准。因约定采购周期已经完毕，而主动权又在地方政府手里，接下来各地区只需要制定最低医保支付价，符合条件的企业都可以参与。这也充分体现了条件下的市场自我调剂，也为“按通用名制定医保支付标准”进行有效、实地探索。

给企业的建议

1.先争取。除了辽宁（沈阳、大连）以外区域，过评的企业，尤其是参与了国采的企业，都可以积极争取，因为这是新一轮周期。

2.企业间协商。毕竟还有“4+5”个地区，“4+7”和联盟地区扩围采购的中选企业可以协商，哪些区域争取，哪些区域放弃。

3.发挥政府事务部的作用。政府事务部就是要解决准入中遇到的问题，企业每年在这方面预算大量资金，钱要花在“刀刃”上。

4.价格取胜。既然想参与争夺市场，就要拿出诚意和科学的方式方法，财务重新核算成本，只要有边际成本，就去积极争取。

5.不被取代。已经符合规则中选的企业，需要充分和地方政府、主管部门主动沟通，想尽办法保留资格。

采购量如何参照

首先，国采“4+7”的次年周期月定量没有具体规定，辽宁（沈阳、大连）方案以省平台的具体配送数据为依据，根据实际中选企业数量，阶梯式产生具体采购比例。

而联盟地区“4+7”扩围模式据官网文件描述为：次年约定采购量按该采购品种（指定规格）首年实际采购量一定比例确定，原则上不少于该中选品种首年约定采购量。实际中选企业为 1 家的，约定采购量为首年实际采购量的50%；实际中选企业为 2 家的，约定采购量为首年实际采购量的60%；实际中选企业为3 家的，约定采购量为首年实际采购量的 70%。

这是一个很有意思的说法：次年采购量为首年采购量的一定比例。首年采购量是申报量的一定比例。申报量又是真正采购量的一定比例。

逻辑关系是这样的：

各省申报量=国采产品各省的完全销量×一定比例

国采中标采购量=各省申报量×中选家数（50%、60%、70%）的比例

辽宁方案次年约定采购量=国采中标采购量×中选家数（50%、60%、70%）的比例 

联盟地区“4+7”扩围次年约定采购量=首年实际采购量×中选家数（50%、60%、70%）的比例 

次年采购量≥中选品种首年约定采购量自然是没问题的。但是“首年实际采购量一定比例≤次年采购量≤该中选品种首年约定采购量”这种情况或者更少的情况，并没有特别具体的约束条款。

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