日前发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），开启了新一轮医保制度改革大幕。作为医疗保障领域首个中央层级的整体改革文件，《意见》全面总结了近年来医保制度改革发展的成效、经验，为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了“路线图”。

“1+4+2”

“1+4+2”的总体改革框架围绕价值，构建更全面的医疗保障体系。

关于“1”

“1”是力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

可见，《意见》相较过往对多层次医疗保障制度体系进行了明确，即分为三层：托底层是医疗救助，主体层是基本医疗保险，补充层由补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助组成。这一多层保障体系不是孤立的，是为医疗服务的良好运行保驾护航的。这一点在《意见》中多处涉及，比如第二条基本原则里有“保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”、第三条改革发展目标里有“实现更好保障病有所医的目标”的描述等。

而医疗服务的良好运行，即“高质量、有效率、能负担”，实际上就是当下热议的“价值医疗”。

医疗服务的价值，按形态可以分为三种，即成本不变、效果更好；效果不变、成本更低；成本提升，但效果相较提升的更高。这三种价值形态，与多层保障体系存在一定的对应关系：效果不变成本更低、成本不变效果更好对应的是托底层和主体层。

补充层对应的是第三种。对托底层和主体层来说，因是政府主导，尽力而为、量力而行也是需遵循的基本原则。反映在医疗保障体系上，就是一方面要对医疗服务的边界进行框定，另一方面要提高医疗保障体系自身的效率。前者，比如基本医疗保障待遇清单、医保目录等的建立，以及医疗服务设施支付范围的规范等。只有框定了边界，与其他比如特需医疗或依患者就医自主权而出现的就医需求才能有效区分，医疗救助和基本医疗保险的支付才能有价值。后者，则是《意见》的主要内容，也就是“1+4+2”中“4”所涉及的内容。

关于“4”

“4”包括“待遇保障”、“筹资运行“、“医保支付”和“基金监管”四个机制。相关内容大体上是近几年相关工作的汇总。当然，也有一些新的提法。比如：“待遇保障”中的“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”；“筹资运行”中的“跨区域资金预算试点”，也应该是为了加强基金互助共济、在更大范围内分散风险、提高基金运行效率；“基金监管”中没有提出新的制度或措施，但实务上面临的难点不少，毕竟医保资格管理是力争做到“宽进严管”，实际上，若无有效的机制设计，管理成本可能会较高；“医保支付“，因为是直接与医疗、医药互动，因此，可以说是医疗保障体系是否具有价值的关键。

其他三块内容，更多的还是基金管理效率问题。“三医联动”中就医药方面来说，因为开展了一致性评价，比较好地锁定了药品的质量，在此基础上采取的集采、医保准入谈判等降价措施才真正可行且具有价值。而对医疗来说，虽然《意见》中7处谈到了质量，但对如何锁定医疗服务的质量还缺少明确且容易操作的制度或措施，而以往的医疗服务质量方面的规范性文件（如《医疗质量管理办法》），更多的是规范了结构质量，对过程质量的规范还不太不明确。这一方面是受医疗服务本身的特性或目前的技术水平所局限，另一方面也反映了医疗服务以及医疗保障改革的难度。

关于“2”

“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个关键领域。在“医药服务供给”中，提及了“改革现行科室和个人核算方式”，这点对医疗机构未来的激励体系、业务体系，以至组织结构甚至战略规划都会产生重大影响。过往按科室、职能、岗位的静态结构可能会被按病组、流程、角色的动态结构所取代，分科过细会被整合医学所替代。这是将患者看作“病”转向“人”的必需，也是医疗服务更具价值、医保更具价值的必须。在“医疗保障服务”中，有“探索建立跨区域医保管理协作机制”的提法，这既是服务于异地就医，也是增强互助共济、提高抗风险能力的做法。未来，也可能会过渡到全国统筹。

待明确之处

《意见》涉及到政府主导的医疗救助和基本医疗保险，也涉及到市场化运作的商业保险、慈善捐赠、社会互助、补充医疗保险，这些市场化的医保产品或体系，与政府主导的医保体系的关系不是非常明确，尤其是边界如何划定问题，虽然有基本医疗保障待遇清单、医保目录，但实务中，如何规避医生在这些产品或体系中的任意腾挪，可能还需更明确的措施。

另外，这些市场化的医保产品或体系，应该归谁管理？“4”所涉及的内容，应该更适合于基本医疗保险或医疗救助。市场化医保出现问题由谁来管理，有待予以明确。

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