作为未来医保制度改革最高规格的纲领性文件，近日发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出了未来十年医疗保障制度改革总体改革框架。

《意见》提出的“1+4+2”总体改革框架具体为：“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

《意见》在建立健全门诊共济保障机制，实行公平适度的医疗保障待遇清单制度，提高统筹层次、市以下垂直管理，完善医保目录动态调整机制、健全退出机制，实行医用耗材集中带量采购制度等方面有较为明晰的增量内容。本文解读了《意见》的要点及新增量，以供各方参考。

改革职工医保个人账户

建立健全门诊共济保障机制

《意见》提出要“完善基本医疗保险制度，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

【点评】

目前，门诊保障存在待遇水平低、公平性欠缺的问题，而2018年个人账户累积已达7144亿元，40%的职工医保基金不能共济使用，面临累积结余过多、运行效率低下、公平性和社会互助共济性较差的困境，为实现待遇保障的公平适度，需要提升门诊保障待遇与个人账户基金利用效率。未来，可能会采用逐步过渡或者设置共济比例或范围等方式建立健全门诊统筹，提升基金的共济性及保障层次。

实行医疗保障待遇清单制度

缓解医保发展不平衡、不规范的矛盾

《意见》提出要“实行医疗保障待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题”。

【点评】

目前我国医疗保障存在城镇职工与城乡居民、门诊与住院、各地区间存在保障水平不平衡的问题，规范各地医保待遇是待遇清单制度建立的核心目标。2019年版的医疗保障待遇清单于2019年7月在《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》中公开征求意见，明确了基本医疗保障的制度、政策、支付的项目和标准及不予支付的范围。不久前发布的2020年医保工作重点也明确2020版医疗待遇清单将在今年公布，将是解决医疗保障不平衡、待遇设计不规范的重要抓手。

做实地级统筹、推进省级统筹

发挥医保基金战略性购买作用

《意见》提出要“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省份按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。

【点评】

目前我国医保以地级统筹为主，但世界卫生组织提出，为使购买方能够战略性地运作，需要具备足够购买能力，基金池的大小关系着购买方的采购模式及供应方的行为和绩效，碎片化的医保制度则会限制购买方的购买力及潜在效率收益。因此，若想发挥医保基金战略性购买作用，需要提高统筹层次。此外，《意见》提出探索推进市地级以下医保部门垂直管理，以提高职能部门的独立性、自主性及行政效率，这在三明医改中得到了实践和证明。

完善医保目录动态调整机制

健全退出机制

《意见》提出要“完善医保目录动态调整机制，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制”。

【点评】

医保要发挥价值导向的战略性购买，则需为经济性优良的卫生服务和产品付费，因此若企业想进入医保目录，必须走控制成本、保障质量、创新驱动的发展之路。而建立评价规则和指标体系，将为目录品种的动态调整及退出提供科学依据，解决品种能进不能出、目录越来越庞大的困境，也会加快省级医保目录品种清退进度。此外，除药品外，未来医用耗材目录的制定值得重点关注。

实行医用耗材集中带量采购制度

完善供应保障体系

《意见》提出要“深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革：坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系”。

【点评】

“药品集中带量采购”这个新概念首次在政府文件中出现，说明医保局主导的药品带量采购得到高层肯定。促进药企间在药品的质量、价格和数量上的积极竞争是实现药品战略性购买的关键要素，医保局主导的药品带量采购作为战略性购买的重要举措已取得了阶段性的成果，因此，医用耗材集中带量采购也被提上日程。

2020年医保重点工作任务中提出，要开展国家高值医用耗材采购试点，并鼓励、规范各地对临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的高值医用耗材开展带量采购，国家高值医用耗材试点工作将选取哪些品种、具体如何操作、与地方高值医用耗材带量采购如何协调和衔接等问题预计将会一一揭晓。

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