在刚刚落下帷幕的第二批国家组织药品集中采购，碳酸氢钠片成为唯一流标的品种。与此同时，碳酸氢钠注射液频频出现在药品短缺清单，全国已有多地反映该品种在院内出现断供。

限量供应或取消挂网

江西东亚制药发布的一份通知函显示，其生产的250ml:12.5g碳酸氢钠注射液（塑瓶）于2014年起在浙江省的中标价为5.29元/瓶，因原料价格及人工成本上涨，该品种处于持续亏损状态。但为尽到企业社会责任并维持经营运转，决定在浙江省每月限量供应1万瓶。为减少销量供应带来的影响，该企业可提供26元/袋的250ml:12.5g碳酸氢钠注射液（软瓶）作为补充以保证临床用药需求。

无独有偶，根据近期海南省医药集中采购服务平台挂出的两则通知，山东齐都药业与江西东亚制药同通用名、同规格的碳酸氢钠注射液也因生产成本上涨在海南省申请撤销挂网。值得注意的是，自2019年4月以来，仅海南就已有345个药品申请撤网，其中因原料药、原辅材料等生产成本上涨而无法保证供应的品种占比高达41%。

面对各个环节成本上涨带来的生产压力，药企通常的做法是直接断供以求止损，但江西东亚制药此次却“另辟蹊径”，在限量供应原中标品种的同时还可提供规格一致、包装不同的替代品。在山东大学卫生管理与政策研究中心、国家卫健委卫生经济与政策研究重点实验室副教授左根永看来，江西东亚制药可能将面临被认定为违约的较大风险。左根永认为：“企业在中标时就已签订合同，按照市场规律，无论如何得按合同来办事，在这种情况下该企业可能面临处罚。如果企业这种方式没有得到管控，后面会有大量企业效仿，会影响整个招标体系。一旦该行为被默许，体系就可能崩溃，所有中标企业在价格低于成本时都将采用该策略来应对。”

但他提醒：“该企业在最开始投标时价格就已经偏低，原料药价格一上涨显然无法承受。需要确认企业是否对该产品调过价格，如果从2014年到现在都没调过，说明与招标制度有关，企业做法可以理解；如果调过价格，还应该考虑调整的幅度能够让企业盈利以赚取合理利润，倘若没有这样的考虑，属于弱势的企业提出该策略也是无奈之举。但不提供中标产品而让需方使用另一产品是超常规的手段，只要监管部门实施处罚，该企业失去的市场就可能不止这一款产品，其所有中标产品都将面临取消挂网的风险。”

民生药业招商总监张廷杰则表示，东亚制药的做法是否可行、合理，需要市场监督方给予定性。“救人第一，价格第二，政府引导各企业尽快恢复供应才是解决问题的根本。

此外，药品交易市场还有一项机制，某个品种一旦成为短缺药，原则上允许价格有一定的上浮，即所谓的无限价挂网或者议价挂网。”

中标价非市场机制形成

剖析常用药断供背后的主要缘由，张廷杰表示：“环保压力会导致原料供应出现一定问题，但不排除有部分企业或人为的因素。在整体人力、物力全部上涨的大背景下，医药企业的成本并不会连年下降，将承受来自人员工资、房租水电等都在上涨的主要成本压力。医药企业不是公益组织，需要有一定的利润来支撑其良性发展。”

而左根永则认为供需问题是根本原因。“在招标体系中，供方药企的利益和需方患者利益的考量实际上没有很好地达到一个平衡点，通常会更偏向于照顾患者的利益，对药企利益的考虑不足造成药厂的利润偏低，药企在无法获得合理利润的情况下就会出现断供行为。”张廷杰表示赞同：“只要是纳入国家集采的产品，企业不太可能在价格与中选市场份额之间取得平衡，怀揣这种想法的企业基本都落标了，反而出现价格与市场双失的情况。”

左根永补充道，整个招标体系的价格还存在着一个根本问题，那就是中标价并不是真正的市场机制形成，而是模拟市场机制，在某段时间内企业与采购方进行议价得出的静态结果。“原料药、原辅料和人力等成本事实上都在动态变化，如果是真正的市场定价，其价格也应该是一个动态变化的结果。但如果实现动态变化，允许出现浮动，最终的价格毋庸置疑将越来越高，这是现实情境下的矛盾。”

当前招标体系中仍有些许问题客观存在，监管部门也在积极寻求最优解。在药品采购的形式上，未来或将出现更多灵活的方式。国家卫健委在今年1月发布的《国家短缺药品清单管理办法(试行)(征求意见稿)》中指出，对于临床必需易短缺药品重点监测清单和短缺药品清单中的药品，省级药品集中采购平台上无企业挂网或没有列入本省份集中采购目录的，医疗机构可提出采购需求，线下搜寻药品生产企业，并与药品供应企业直接议价。不过，仍然要按照公平原则协商确定采购价格，在省级药品集中采购平台自主备案，以做到公开透明。

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