医保定点机构应侧重基层

近日，国家医疗保障局起草了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》。医疗保障定点医疗机构的管理是医疗体系，尤其是基本医疗服务体系得以正常运转的基础，管理目标应当凸显。

管理目标

1.与分级医疗匹配，促进医疗资源下沉。

本次新型冠状病毒肺炎疫情再次凸显了分级医疗的重要性。由于人们日常的就医习惯，以及没有强制性的基层首诊措施，大量就医需求集聚在大医院、定点医院造成过载，难以对就医人群按病情的轻重缓急进行及时、有效的分流、隔离、接收，造成了一定程度的就医恐慌和院内次生传染，让人们真切感受到实实在在构建分级医疗体系的必要性和急迫性。

分级医疗体系的构建，就意味着医疗资源的分布是纵向的，存在着基层与核心的功能之分，也意味着医疗保障定点医疗机构也应该显现这样的差异。目前，定点机构基本上处于横向分布，在实务上是资格准入管理，主要是通过差别报销来显现这种基层与核心的差异。只是这一措施的力度尚显不足。也正是因为没有有效的促进基层首诊的硬措施，基层医疗机构的技术能力建设问题、医疗资源的下沉问题变得越来越困难。因此，必须借助医保对资源的配置作用来引导医疗资源下沉，从而夯实建设并提升基层医疗机构技术能力的基础。

2.与医联体相适应。

当下，分级医疗的载体和抓手，是医联体的构建。所谓“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”，基本上就是依靠医联体来实现。医联体的有效，除了内部管理体系要健全、有效外，连续医疗的实现才是确保医联体医疗质量有效的基础。而连续医疗，不仅有诊疗方案的连续，也应该涵盖费用计算的连续。这一点，医保在如何选择定点机构上理应有所设计。

3.给商业保险留足空间。

目前的医保支付方式，还是以按项目收费为主，患者实际需要支付三类费用，即保费、共付费用，以及医保报销后还需支付的费用。当前的医保费用是敞口式的。商业保险主要对应的就是第三类费用。这一类费用空间随着医保引入DRGs进行打包付费后，按理来说就不存在了，商业医保的空间在哪里以及今后患者自付费用的规范化管理，医保也应有所考虑。

4.规避骗保。

打击骗保，医保不能只重视“打”，更应该在确保医保定点机构权益的基础上，重视对其的引导，要画好跑道、分好蛋糕，让定点机构有盼头。

多措并举

要实现上述目标，对医保定点机构除了资格管理、过程管理、结果管理外，还应该增强结构管理，即通过相应举措的施用，使得医保定点机构的结构分布能够更加有助于基本医疗体系的有效运行。

1.医保定点机构应侧重于基层。

分级医疗体系的手筋是“基层首诊”。包括医联体的连续医疗，以及尽早发现和防治突发疫情方面，基层医疗机构的作用愈发不容忽视。而建设基层医疗机构，医保可借助定点机构的审批来引导资源的配置，实现基层医疗机构技术能力的建设，将定点机构侧重于基层。

显然，在医保支付份额不断提升的当下，无论是公立还是民营医疗机构都无法不重视定点资格的获取。原本无侧重的资格管理，以及患者的“随意就医”，让各方更看重医院的规模、设备等重资产，这无疑提高了医疗的整体费用支出，也进一步加重了高等级医院对基层的虹吸。

若是对此作出调整，将医保定点机构侧重于基层并相应提高标准以满足医疗技术服务能力的要求，那么，各类医院为了获取相应资格，必然会像跑马圈地一样去建设基层医疗机构，医联体的内部管理体系也会因基层有话语权而更加系统有机。至于“基层首诊”“连续医疗”（包括费用的连续计算），因医保的接口在基层也就自然而然实现了。

2.商业保险的空间得以显现。

因为医保侧重于基层，被保险人的就医路径开始于基层，那么，为了追求“随意就医”的感觉，或者为了减少“转诊审核”所带来的束缚，部分人群会选择直接去核心医疗机构就诊，此时，商业保险就可发挥作用。或者说，因为医保对基层的侧重，给特需医疗或高端医疗腾出了空间，商业保险的空间也就相应出现了。当然，高等级医院的作用也可以得到充分的发挥。

3.引导医疗机构规避骗保。

现在定点机构的资格管理，虽然有区域医保基金总额限制，但显然大多数机构是难以抵抗大医院的竞争，进而通过骗保来获取份额。可以说，如果蛋糕不能细分，即每个定点机构都无法预先确定一定份额的话，光靠“打击”也许很难根治骗保。真正的竞争，应该来自核心医院对基层医疗机构的竞争上。这就意味着，基层医疗机构成了医保的“守门人”，不仅医保监控更加有效，也让“切蛋糕”即每个定点机构都获得一定基金份额成为可能。

结语<<<

医保应该通过将定点机构侧重于基层，引导其他医疗机构重视对基层医疗机构的建设，促使资源的合理分配，这样不仅有利于分级医疗，也有益于医保自身的管理，是一条可行的路径。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。