医保当为医患关系“润滑剂”

医患关系的基础是信任。社会学家詹姆斯科·科勒曼对信任的描述是：信任意味着授信者在受信者无任何实质性承诺的情况下将资源交由其处置，一个人所承受的风险取决于另一个行动者的表现。这应该是对医患关系特征准确的刻画。患者就医时，将自身以至生命托付给医生，并没有收到医生给其的任何承诺。患者承受的风险就是医生的诊疗行为的后果。

实际上，在医疗行业普遍存在信息不对称的前提下，医生与患者之间的信任很难构建和长期坚持。随着时间的推移、双方不断的博弈，以及受制于各类客观因素，增加信任的方式只能是不断增加相关方，比如医疗机构（如医院）、政府职能管理部门、保险等。医患关系变得日益复杂，若不能看清这种复杂性，仍将医患关系简单地看作是医生和患者之间的二元博弈，可能会出现较为严重的后果。

那么，在如此复杂的关系中，如何妥善协调增进医生与患者之间的信任呢？

医保借助支付等相关制度的构建，应该可以起到有益的作用。

助力连续医疗

医生与患者之间，如果是一次性的关系，这次是甲医生，下次是乙医生，可想而知，在信息不对称的作用下，道德风险的规避非常困难。若忽视过度医疗等情况的存在，让患者对医生产生不切实际的过度依赖，其行为要么是对医生言听计从，要么就是对医生的一些个人行为指指点点，这些都是过度信赖造成的对医生的神化，其后果就是将医患关系的不良风险落在了医生个人身上。

当下，患者就医可以选择固定的医院但无法固定医生，虽然同一家医院，病历可查询，但在对患者身体状况的认知上，终究是不连续不完整的。这实际上也阻碍患者获得更完备的治疗。

无论是医疗责任的归因上，还是患者接受治疗的需要上，都应该构建连续医疗体系。不仅某一次的医疗要连续，即诊疗过程要有始有终，在患者与医生的关系上，亦应长期连续。

医院受其定位的影响，本身无法单独构建连续医疗体系。划分基层与非基层医疗机构，即分级医疗。其与连续医疗的关系相辅相成：分级医疗的推行有利于构建连续医疗，分级医疗借助连续医疗，才能确保分级医疗有效。

患者需要跟基层医疗机构或机构里的医生（家庭医生、全科医生）建立长期的关系。这是连续医疗的起点。而让患者无法避开全科医生（家庭医生）直接去综合医院就诊，医保需要发挥一定的作用。当前的差别支付政策，对基层首诊的支撑作用着实有限。要构建连续医疗，落实基层首诊成为必须。患者可以与首诊医生经常见面，增进了解，增加信任，全科医生（家庭医生）成为医保的“守门人”或许是必须为之。全科医生（家庭医生）在全面认知患者的疾病、提供诊疗建议、评估及解释诊疗方案、康复保健、健康维护上，都会给患者提供帮助。

“路遥知马力，日久见人心”。连续医疗可以增加医生与患者的信任，是融洽医患关系的必要抓手。医保可以借助依托全科医生（家庭医生）的基础性作用助力连续医疗的构建。

基于价值的支付

价值是成本与效果的权衡。作为患者的受托人，医保需要构建基于价值的支付体系。这是夯实信任基础的举动，即明确医生、医院以及医保方对患者的承诺。当然这中间存在难点，主要是诊疗结果的科学评估上。不过，不能因噎废食。在费用合理控制的基础上，追求诊疗质量的持续改善与提高确实可行，即绝对价值的实现可能还有困难，但相对价值的提升是可以达到的。加强结构管理和过程管理，并不断的PDCA（计划、执行、检查、调整），实现对结果持续优化并趋近目标。

其中，基于循证医学的诊断相关组（DRGs）以及与之配套的临床路径（CP）是一项可行的工具，不仅可以对医疗行为进行规范，也给持续优化针疗质量提供了框架与载体。而医保引入DRGs作为支付手段，无疑是基于价值的支付。

总之，医生与患者之间的关系需要通过制度设计达到融洽，当下连续医疗与价值支付是重点，应该予以重视。

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