“一票制”呼之欲出

医药流通行业价值几何

11月29日，国务院医改领导小组发布了《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》（国医改发〔2019〕3号），通知以药品领域改革为突破口，对下一步医改工作做出了战略部署。为了提升医疗机构的药品货款支付效率，文件明确提出：“鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。”熟悉国内医药政策走向的人都知道，“一票制”的时代为期不远了。

事实上，这不是近期有关部门第一次提出“一票制”。11月15日，国务院医改领导小组在《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号）中指出，福建和三明深化“三医”联动改革的主要经验之一，就是福建省医药电子结算中心实现了医保基金对医药企业的直接支付和结算。因此，要求各综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。

消息发布后，有媒体随即对外表示：“大批的公立医院，不结药款了。”

从“两票制”到“一票制”

众所周知，医药流通“两票制”肇始于广东，最终却率先在福建全省落地实施。2016年“两会”期间，有关部门官员表示中国药品整体流通环节过多，层层加价导致药价虚高。随后在4月6日召开的国务院常务会议上，政府首次明确在公立医疗机构药品采购中实行“两票制”。

2017年1月9日，国家卫计委发布了印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）。随后，各省市相继出台“两票制”的政策和要求，均明确了执行“两票制”，鼓励“一票制”。

在全国“两票制”实行两年后，山东成为首个将试行意见“转正”的省份。11月14日，山东发布了《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》（鲁卫发〔2019〕16号），要求全省各级公立医疗机构（含基层医疗卫生机构和村卫生室）在药品采购中全面推行“两票制”。同时提出，在医改试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。

消息发布后，立即有人在网上表示，未来一段时间，山东也许将成为药品政策改革最为激烈的省份之一。按照政策预期，“一票制”将首先在济南、青岛等医改试点城市大医院相对集中的地市开展。

从本质上来说，无论是流通环节的“两票制”还是“一票制”，都不能从根本上解决药价虚高的问题，但是行政助推的结果仍将对未来流通行业的格局产生重大影响。

流通价值承压

商业流通行业是物流、票据流、信息流和资金流的有机统一。在药品流通中，商业公司与下游的医疗机构和上游的生产企业间是商品购销关系，相互结算的是商品购销款，而不是简单的委托配送关系，结算的是物流配送费。在此过程中，商业公司以高效、便捷的高性价比服务为行业传递着自身的价值，并且由于独特的中间商位置，承担着产业资金融通的重要功能。

药品价格形成机制是药品政策的核心，价格由谁确定、如何确定决定医药产业链上的利益走向。自2009年新医改以来，虽然有关部门主导的历次招投标都明确表示，只有生产企业或者中国总代理拥有价格谈判协商权，处于中间环节的商业流通公司价格话语权十分有限。

但是在具体的业务阶段，除极个别的企业可以自行配送外，生产企业依然在寻求专业的商业流通公司合作从事物流配送服务，彼此间结算货款而不是配送费。在此过程中，大型商业流通公司凭借自身强大的物流配送和融资能力，在市场上扮演着重要角色。

然而，医保局推行的带量采购政策正逐渐改变这一模式。按照“4+7”带量采购试点政策的方案设计，参与的生产企业将采用“以量换价”的准入模式，药品价格下降后，企业将不再需要市场推广和营销，由医保局和相应的政府部门通过配套政策承诺使用量。同时，带量采购承诺“两票制”，由生产企业自主选择配送商业，医疗机构作为药款结算第一责任人，按合同规定与企业结算货款，同时鼓励有条件的地区实行医保直接结算。如果这些措施得以全部落实，就形成了事实上的“一票制”。

根据国医改发〔2019〕3号的精神，政策正在推动形成国家级、省级、地市级、跨区域联盟和县域医联体等多层次的带量采购格局，如果“一票制”得以实施，药品生产企业将变成医药行业的整体服务提供商，商业流通公司的资金垫付功能也将进一步削弱，逐步失去连接产业上下游的中间商功能，彻底成为物流配送公司，商业价值进一步受到挤压，这也是今年以来二级市场医药商业板块表现不景气的重要原因之一。

账期或迎改善

一直以来，医疗机构拖欠商业公司货款，是造成医药流通企业应收账款过高的主要原因。医保局实行带量采购以来，承诺和保障按期回款是主要的配套措施之一。按照政府约定，各试点地区医保部门一般提前预支医疗机构部分周转资金，作为对企业回款的专项保障。而在国家大力推动多层次带量采购的背景下，国医改发〔2019〕3号提出，鼓励医保经办机构直接结算药款，对保障药企的回款账期具有十分重要的意义。

有报道指出，2017年11月，浙江省药械采购中心开始运行浙江省医用耗材采购新平台。该平台实现了信息流、商流、资金流“三流合一”，鼓励变更采购订单发送方向，由医疗机构直接向生产企业发送订单，减少流通环节。平台上线当天，温州医科大学附属第二医院下达了10笔医用耗材采购订单，其中6笔订单当天就完成配送。8天后，供应商温州英特药业有限公司成功收款，回款速度明显加快。

医保作为医药市场的最大买方，一方面结算药款符合“买单者支付”的商业原则；另一方面，由于医保不仅给医疗机构支付药款，还支付医保项目内的医疗服务费和检查诊断费，即便药品支付标准和实际采购价有差距，同样也能兜得住。

在“一票制”模式下，流通环节的利润被极度压缩，转型第三方物流将成为流通公司的新选择。与目前的医药流通企业经营模式不同，第三方物流企业不经手货款、不赚取价差、不拥有商品物权，只赚取正常的物流委托配送费。在此过程中，获取第三方物流认证，以及开发供应链上的增值服务能力将成为流通企业新的竞争壁垒，而此前积累的终端渠道能力和创新能力，将成为医药商业公司在新环境下的立足之本。

跨界巨头切入

北京科园信海成立于1999年，是一家综合性的大型医药经营企业，2011年被上海医药收购成为其全资子公司，2009年获得药品第三方物流资质。10年来，该公司45个工作日实现第三方物流备案率100%，先后与多家跨国制药企业建立合作关系。2018年，公司获得器械第三方物流资质，目前在为20多家企业提供服务。

虽然这些措施在一定程度上算是对政策趋势的积极响应，但是在此模式下，传统医药流通企业将面临来自行业外的物流企业，如京东、顺丰、邮政等进入的可能，竞争必将加剧。

顺丰医药供应链有限公司成立于2015年，是顺丰控股股份的全资子公司，致力于为医药产业链上各类型企业，提供质量安全、经营合规、科技领先的仓储物流和供应链服务。作为全国性的第三方医药物流服务企业，其拥有健全的产品服务体系，通过“线下+线上”平台化运营体系，为医药企业提供专业性服务。目前，其处于国内相对领先的地位。

2016年2月，国家取消了从事第三方药品物流业务的行政审批事项，改为门槛准入方式认证，符合第三方物流标准就可以进行医药配送；准入门槛的下降一方面给传统企业转型带来机遇，但也大大降低了跨界巨头切入的成本。

总之，尽管“一票制”最终在本质上无法达到降低药品价格、净化流通环节的初衷，但是按照国内医药市场的政策预期，其在国内部分地区或重点城市的推进大概率是不可避免的，在此过程中，必将对流通行业的价值带来严峻挑战。

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