“以量换价”可否用于医疗服务？

控费是医保的职能之一。医疗费用的构成大致包含医疗服务（医、技、护等）、药品、器械（含设备、试剂试纸、耗材等）及辅助（含行政、物业、水电气等）等费用。医保局成立以来，经过一连串的组合施策，药品、器械通过“以量换价”带量采购再加上持续监管，对此两类费用的控制已步入正轨。就当下费用管理闭环而言，仍有两个较大的缺口，一是创新药（创新药的价值是价格更高，但患者得到的效果增量大于价格增量。但价格增量会不断挤占医疗总费用的空间），另一个是医疗服务费用，后者目前仍属于无法框定阶段。至于辅助费用，本身没有技术可言，市场化程度较高，从成本管理的角度看，则越少越好，也不存在太高的定价难度。

按照既定政策，通过“以量换价”带量采购挤压出来的费用空间，主要用来提高医疗服务价格，增加医、技、护的单位服务价值。也就是说，虽说每隔一段时间出现的创新药会挤占费用空间，但医保基金优先确保的还是医疗服务费用的合理增长，这与医疗领域的发展规律吻合。

问题在哪？

问题是，当前国内医疗服务，尤其是针对医务人员个人的费用支付，并非按照非常明确的标准或规范进行的。一间医院里的各级医护人员的薪酬统一在一个大的薪酬包里，而薪酬包额度是按这间医院的收入甚至收支结余为基准乘以一个系数框定的。个人薪酬依据不同的岗位，设定不同的薪酬结构合计而成。结构大致是基本工资+岗位工资+各种补贴、津贴+奖金（各医院具体会略有不同）。这样的工资结构，即便医保方想“以量换价”带量采购，也会因为这个量该如何统计以及又该如何落实到个人的操作方式不清晰而作罢。当然，将压缩药品和器械等其他费用带来的费用空间，也会因为这样的薪酬发放方式、薪酬结构而难以落到医务人员个人身上。对此，此前有“提高医疗服务价格”这个提法，即提高门诊费、提高手术费、提高护理费等，但提高到什么程度，其中由于不同的诊疗手段、不同类型的医务人员还有不同级别医院之间的比价关系等，操作起来难度较大。

因此，随着医保控费或者医保精细化管理的不断深入，对医务人员的激励方式的确需做出调整。实际上，医疗服务有无价值的核心，在目前的技术条件下（即还没有出现可以取代医务人员的新生事物前），必须也只能是发动和激励医务人员。

怎么调整？

随着医保费用按照DRGs支付，按病组支付医务人员的费用也自然而然。也就是说，每一个病组的费用要涵盖医疗服务（医务人员）的费用、药品费用、器械费用和辅助费用。而其中的医疗服务费用不会按职称、职位、学历、资历来给付，它是一个门槛价、资格价，只要满足该病组要求的合格的医生就可以获取服务的对价（门诊的按人头付费其原理于此类似，一位患者门诊可支付费用是固定的，都是打包付费）。

也正是基于DRGs对医务人员费用的框定，以及与此配套的临床路径（CP）的运用，给了医保管理部门进行带量采购的可能。毕竟在一个区域内，疾病发生的概率是趋向大数定律的。当然，也可比照药品带量采购对量的框定，以过往各病种的发病数据来推断今后的趋势。一种新模式的运用所需要的数据其结构和类型也都是新的，需要时间的积累。

于此，每一位医务人员（医、技、护）会因为不同的资格参与不同的DRGs、不同的临床路径（CP）、担任不同的角色，而获得不同的薪酬点数。对技术水平高的医务人员而言，可以选择进入的DRGs、CP会更多。因为在资格管理此时，在个人有限的时间内，自然是按照难易程度进行排序以实现个人利益的最大化，优先选择与自身最高资格契合的病组以及临床路径。通过不同的单位时间价值，让不同技术水平的人员在工作面前自然排序。再辅之以医疗责任险个人的不同费率（即病组、临床路径的治疗效果），这怕是比当今职称评定更面向临床、更有益于患者的医务人员的评价方式。当然，这对杜绝医疗服务领域的人力资源浪费、改变资源不向临床一线倾斜、扭转个人成长偏行政化、位置化等现象也会发挥不小的作用。

这种模式也非首创，与DRGs在美国伴生的还有医生的独立支付方式，比如基于rbrvs（以资源为基础的相对评估方法）的CPT（当前诊治专用码），应用也很成熟，国内可以借鉴。

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