谈判不止于药价

价格、销量、质量再平衡待考

近期，建立医保制度以来规模最大的一轮国家医保药品目录调整谈判宣布收官。随着药价谈判制度逐步完善，之前谈判后药企股价大幅度波动的情况今年没有出现，说明如今制药工业和投资界对谈判已经形成了相对稳定的心理预期。本次药品价格谈判有两个亮点：一是PD-1免疫制剂首次进入医保，体现了国家对创新药的重视；二是以修美乐、达格列净和新型丙肝药物为代表的进口药品基本都给出了全球最低价。

统一市场和筹资体系奠定谈判底气

中国市场由于规模巨大和疾病诊疗模式多样化，是每个制药公司都不能忽视的重要市场。行政命令和精细化医保管理在很大程度上影响公立医院和医生的行为模式

国家药品价格谈判制度最早可以追溯到国办发〔2015〕7号文，即《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》。文件提出了分类采购的新思路，要求对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制。每年药品价格谈判品种的覆盖面都有扩大，除了民众普遍关心的抗癌药，还涉及一些罕见病药品和儿童药。谈判成功的药品数目也在增加，本次谈判成功率达到65%，价格平均降幅超过60%，可以说是巨大的成功。由此可见，药品谈判制度必将常态化，成为我国医疗基本制度的重要组成部分之一。

药品价格谈判之所以能够在国家层面成功，原因之一在于新组建的国家医保局强力推进和中国市场的特殊地位。中国市场由于其巨大的规模和多样化的疾病诊疗模式，是每一个制药公司都不能忽视的重要市场。随着中国经济体量的逐步扩大，经济条件较好的人群有意愿使用全球新药，同时也有更多的家庭具备相应的支付能力。之前以省级平台招标的药品谈判制度降价不明显的原因，是市场以省市被细分为更小的市场。除了价格联动以外，各个市场的准入政策没有统一的逻辑和实施细则，制药企业可以通过规避部分市场以维持在发达地区相对较高的价格。其次，进入医保目录并不能总是保证销量。很多时候降价也伴随着返点、返利能力的下降，因此，降价产品无法与带金销售的品种竞争。但是当全国医保政策逐渐统一以后，制药企业腾挪的空间就会显著减少。我国医疗筹资体系中社会保险的体量增大，伴随着政府医疗保险项目在谈判桌上越来越大的话语权。除非药厂能够在自费市场获得稳定的销量，比如为数众多的肿瘤靶向药物和免疫药物，否则凭借目前的商业保险，大多数药物的性质决定了其扩量的空间不会太大。

药价谈判成功的另一个重要原因是国内巨大的公益性医院使得行政命令和精细化医保管理能够在很大程度上影响医院和医生的行为模式，从而使医保局能在谈判中占据主动。

医保将会全面禁止医院的二次议价，因为这会削弱医保价格谈判的权威性。一定程度上说，医保通过限制病人的自由选择权和医生的自由裁量权在社会层面增加了健康的效用和医疗系统的效率。

如何实现价格、销量和质量再平衡

目前的药品生产行业已从高速增长期的增量市场转变成了竞争激烈的存量市场。需要建立更有效的行业引领价值观激励有机的竞争，帮助企业做大、做强尽快进入欧美市场获得更大利润

在历次的价格谈判中，价格是每次谈判的重点，药物经济学家们测算的低价基本锚定了药品价格谈判的基线。随着媒体把价格下降当作药价谈判最重要的成果，降价便在客观上成为了市场准入的先决条件。于是谈判中的成交价格没有最低只有更低，这样肯定会有药企因为难以承受降价压力而倒下。

简单的数学告诉我们，每当药品的价格降低p个百分点，药品的相对销量必须增加100/（100-p）才能够保证营收与之前持平。目前药品平均60%左右的降价幅度，药品销量必须增加到原先的2.5倍才能勉强维持营收平衡，这还没有考虑药品生产规模扩大的前期投入以及运输物流的成本。从降价幅度看，目前量价谈判难以让领先的企业维持谈判前的盈利规模。每一个降价百分比，砍去的是利润率。不能控制原料药和流通渠道的成本，生产越多亏得越多。

这个现象说明，目前的药品生产行业已经从高速增长期的增量市场转变成了竞争激烈的存量市场。药品理论上的盈利只能通过扩大适应证或者吸收友商的市场份额维持生存，同时受到药品生产能力的限制。特别是部分生物药品和工艺复杂的大分子药物，即使降价带来销量井喷，也难以在短时间内扩大生产满足需要。国产药品生产厂家作为后发企业的翻身仗也不容易，加上原研药厂商，许多是跨国药企的降价阻击，会彻底抹杀盈利的前景。丙肝药品的排他性竞争直接让国内某药企的股价大幅跳水。药品的竞争势必从同品种竞争扩大到同系列，再到同适应证。现在SGLT-2药品将成为2型糖尿病的一线用药，GLP-1和DPP-4立即承受极大的竞争压力。即使企业能在未实现盈利的前期在资本市场上用大饼圈钱支持研发，一旦未来盈利的基本面发生变化，资本也是会第一时间撤资，这样对国产药品做大做强不利。无论是中国台湾地区的制造业，还是韩国的电影产业，在发展早期政府的扶持是极为重要的。一方面，制药企业门槛较高，以及规模提升空间有限，特别是生物药；另一方面，制药是强监管行业，一味强调价格却忽视质量督查会导致药品质量和可靠性下降。难免会有药企走降低有效成分的路子，以及机制不明、临床收益有限的新“神药”老路，我们需要建立更有效的行业引领价值观激励有机的竞争，帮助企业做大做强尽快进入欧美市场获得更大利润。

价格竞争中不忘健康收益最大化初心

医疗应回归本源，就医环境、人文关怀、问诊时间等都是医学的附加价值而不是使用价值。不同治疗方式的性价比不同，需站在人群健康的角度客观公正地评估不同药品和器械的相对价值

目前的价格谈判纳入了许多临床价值高的药品，提高了药品的可及性，降低了患者和家庭的医疗负担。尽管目前多项医疗改革政策都把价格作为主要抓手，但我们不应忘记医保的宗旨是用全社会的资源来承担惠及更多患者的社会责任，发挥医保机制对全社会医学生态的科学导向作用。许多慢性疾病，特别是自身免疫性疾病和内分泌代谢疾病，国内的治疗依然存在不规范性，如果患者能够在第一时间得到及时和规范的治疗，就会最大限度地提高生活质量。因此，医保还需要关注价格以外的因素，强调规范化使用和患者依从性的情况，最大化药品的治疗收益。

另外，监管要基于高质量数据脚踏实地地评估，倾听基层民众的诉求和区域医疗系统改革的痛点和难点。不能迷信5G、大数据、人工智能等热词，众多媒体宣传的5G应用场景是互联网思维在医疗领域的闭门造车。机器人远程辅助手术的瓶颈是高水平的外科医生，其次是造价昂贵的手术机器人引进与维护，最后才是远程通讯。一些地区推崇的所谓5G查房、5G远程医疗，没有什么是3G、4G技术和高速网络专线不能够解决的。如果以此为噱头不顾当地医疗的支付能力盲目引进手术机器人、影像设备和存储系统，会造成巨大的医疗资源浪费，也影响医疗机构在经济新常态下的远期发展。

我国人口基数大，基层医疗依然有很大的提高空间。医疗应该回归本源，就医环境、人文关怀、问诊时间等都是医学的附加价值而不是使用价值，毕竟人们来医院是看病的，不是来住店的。不同治疗方式的性价比不同，需要站在人群健康的角度客观、公正地评估不同药品和器械的相对价值。大规模的体检并不可取，临床获益低。“拼多多”的成功之道就是着眼于全国本科以下学历的人超过全国人口的90%，80%的家庭月收入不超过3000元的国情。在当下，一个几千元的体检套餐，动辄数万的癌症治疗费用，是大多数普通家庭无法承担的重负。在等待社会平均生产力大幅度提高之前，如何用最小的代价扩大人群健康的健康收益，并把健康融入一切政策，是值得决策者们审视的问题。

结语<<<

药价谈判的底气来自巨大市场规模的带量效应。这个底气能够长期保持的关键在于社会保险在医疗筹资体系中的主导地位，以及医保对医生处方权的监管。药价谈判的底线是全国民众的健康，其次应该是医保资金的长期稳定，最后才是制药企业的健康发展。如何摆脱唯低价论的怪圈，综合评估治疗收益，我们需要更加精细的监管和高质量医疗数据的支持。

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