近期，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》（以下简称《通知》），原《医疗机构内部价格管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》）同时废止。

“三医”衔接

医保管理部门2019年在药品、耗材价格管控方面政策频出，取得不错的成果。作为面向患者的关键窗口单位，医疗机构需要就相关成果落地构建相应的部门，并明确人员组成和各项职能。

《通知》相较《暂行规定》所呈现的变化与调整，凸显了与医保工作成果相衔接的编制目的。

1.明确定义了医疗机构内部价格行为管理的对象。

《通知》提到，医疗机构内部价格行为管理是指对医疗机构诊疗活动中发生的医疗服务项目、药品和医用耗材等价格行为的内部管理（《通知》第三条）。相较《暂行规定》没有专条予以明确，《通知》在正文里多以医疗服务和药品为管控对象、仅有一次药品与医用耗材并列的阐述。《通知》所明确的内部价格行为管理对象为医疗服务项目、药品和医用耗材，这正是医保价格支付的关键内容，对此类对象编制相关制度规定，是医保工作成果在医疗机构落地的制度保障。

2.根据实际，扩展了价格管理委员会的组成部门和人员，丰富了管理职能。

《通知》相较《暂行规定》，在“价格管理委员会”的组成上予以了扩展，不仅反映了这些年医院内部管理分工更加细致化，也凸显了医疗机构内部价格管控的复杂性。在委员会的管理职能上，增加了“对医疗机构价格的申报、调整、公示、执行、核查、考核、评价等全过程进行组织实施和管理（第九条第三项）”，表明为了顺利衔接医保工作取得的成果，医疗机构各项价格调整管理工作相较过往，会更加微观，必须由医疗机构具体承担相应职能。只有医疗机构真正认真负责地开展工作，各项价格的调整才能顺利完成。

3.为DRG的引入打下基础。

《通知》相较《暂行规定》最明显的不同在于价格模式上对DRG的引入。这显然是受医保支付方式引入DRG的影响。当然，就当前DRG只在个别城市试点的情况下，医疗机构如何在DRG模式下进行价格调整还存在很多不确定的地方，也只能是概念性地引入。这一方面是为今后医疗服务价格向DRG打包付费过渡打下基础，另一方面也表明在如何引入DRG上还有许多不确定需要进一步调整或者探索并予以明确的地方。

4.省级卫生健康行政部门的作用被强化。

在《通知》中，省级卫生健康行政部门只提及两次，相较《暂行规定》中的四次，减少了两次，但结合医保引入DRG，将细分DRG分组（DRGs）的制定工作交给各省。可以看出，在今后医疗机构内部价格调整的具体工作上，省级卫生健康行政部门的作用与责任会更大。

5.九项制度架构未变，为价格调整新增相应内容。

《通知》与《暂行规定》一样，都是九项制度架构。为了顺应医疗服务价格调整的需要，也显示调整工作的复杂性，在具体制度内容上有所增加和侧重。比如“医疗服务成本测算和成本控制管理制度”，新增“医疗机构要密切监测医疗服务成本和收入结构变化，主动向相关部门提出调整医疗服务价格的意见建议”内容，这与医疗服务价格调整“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则相对应，哪些服务价格增加多了，哪些增加少了，需要医疗机构及时反馈得以“逐步到位”，没有一线机构的及时反馈，调整就有可能走偏。比如“新增医疗服务价格项目管理制度”中增加了“技术准入（许可）为先的原则”，这既是确保医疗质量和价值医疗的体现，也是医保价值支付的体现。当然，这两者本就是相互依存的。

探讨之处

正如前文所述，本《通知》存在值得探讨的地方。

1.DRG（诊断相关组）的价格如何确定？

《通知》对医疗机构内部价格的管理还是以医疗服务项目为主，将其与药品、耗材分开并列，并以此架构进行成本测算与管控。考虑到规定的严肃性，不可能几年内再次调整修改，因此，是否可以断定，未来DRGs即病组的打包付费价格，就是依照相关医疗服务项目的累加得出？这种方式固然是DRGs价格形成的一种方式，较现有计价方式容易过渡，但容易出现同病不同价，从而失掉了DRGs定价对提高医疗服务的规范性科学性、重视循证医学、医疗一体化助力分级医疗、构建连续医疗、向一线倾斜、导引资源下沉、倒逼医疗机构提高管理水平等益处，且最后可能以医疗服务相继涨价为结果。同时，在这种搭积木的价格组成模式下，具体的诊疗行为中哪些医疗服务项目不合理，在浩如烟海的医疗服务项目组合中单凭人的认知予以判断，无论是专家、医疗机构价格管理人员还是患者，实际上都是不可行的。也就是说，如果不改变这种搭积木按项目付费模式，根治乱收费诱导需求过度医疗等不良现象也是不可行的。

DRGs价格的另一种确定方式，即明确各DRGs的比价关系，按照医保统筹区域基金预算计算各DRGs的付费权重或点数，作为其最后按医保基金实际额度进行结算的基础，并换算成其价格。这是将医疗服务、药品、耗材一起打包付费的模式，难度更大，但获益也更多。

2.明确各卫生健康部门分工。

按照过往在药品、耗材等管控权力边界的划分上，似乎省级卫生健康部门的作用被淡化。但考虑到DRGs是打包付费，不应该是分解付费，即医疗服务项目、药品、耗材独立计算，而细分DRGs的制定由各省负责，实际上是强化了省级卫生健康部门的作用。这对今后药品、耗材单独定价的有效性、权威性，有不小的影响，需要进一步统筹考虑。

医疗服务价格的调整与理顺，相较药品、耗材而言，更加重要。应该重视DRG在构建更加科学、合理的医疗服务价格管控体系中的重要作用，并科学合理地加以应用。

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