最近，国家卫生健康委协同中医药管理局出台了《关于医疗机构内部价格行为管理规定》，旨在明确医疗机构价格管理的部门人员设置，以及内部价格管理的机制。这项规定一定程度上反映了当前改革从药改“浅水区”逐渐转向医院治理改革“深水区”的趋势。

卫生经济学角度

看医疗价格形成模式

许多人认为，医院是基于其成本定价的，但事实上，大部分情况下价格不总是取决于成本，至多只能影响价格的下限。价格的上限是由支付方的支付意愿决定的。2003年美国普林斯顿大学卫生经济学家Uwe Reinhardt在其撰写的《价格呀，蠢货》（“It’s the Prices, Stupid”）一文中，用一系列详尽的数据证明美国人平均消耗的医疗资源，如人均医生数目、床位使用率、门急诊使用率等指标上都小于西欧国家的平均水平，而美国医疗费用远高于其他发达国家的真正原因，不是因为美国人更热衷于住院和接受多次服务，而是高企不下的均次费用。

美国的医疗市场由于商业保险公司这一第三方支付机制的存在，医疗费用能不断向政府和所有健康人群转嫁，因此，不管是医生、医院还是病人都不会在花钱时感觉到肉痛，反而合力推高医疗价格。只要保险愿意支付，那么，对方所能够支付的最高价格就是产品的定价。即使保险公司希望使用患者自负比例以减少昂贵产品和服务的使用率，生产厂家和医院也能够通过各种方式免除患者自费负担。因此，美国医疗市场频现的800美元且保险不覆盖的产前三维超声，以及价格超过加拿大10倍以上的注射胰岛素，都是价格形成机制因贪婪人性导致价格高企的绝佳例子。

由此可见，医疗服务的定价一定程度上是由市场决定的，但是市场化往往不能给出最符合社会利益的定价。如果医疗价格市场化博弈能够成功，首要条件是在信息对称的前提下多次交易。遗憾的是，医疗服务的“信任品”特征导致了患者无法准确地得知医疗产品或者服务的终极价值。一些民营医院能够把包皮环切术售卖到2万元的高价，就是利用患者对医疗服务的知识缺陷。可一旦服务完成，许多情况下交易双方就失去了反复博弈的基础。假设病人因为某次手术治疗失败去世，那么就无法再次消费，而医院却能够源源不断地招募病人维持“一榔头”买卖。

历史上的医疗服务是高度个体化的，医生们能够自主定价，根据病人的财力和病情严重程度区别定价，也可以通过提供低附加值的服务，比如上门服务等收取更高服务溢价。也能够通过降低医疗服务的质量为低收入人群提供能够负担的服务。随着社会的进步，今天主流文化和伦理上已无法接受仅仅因为经济原因就提供次一等的服务，相反，健康权被认为是人类基本权益的一部分，由此带来了社会保障体系为保证医疗服务的可及性而干预市场自发的价格调节过程。

打击乱收费

用价格杠杆配置医疗资源

此次出台的政策中，最受人关注的是：“对医疗机构新增项目、新增病种，以及已立项的实行市场调节价的医疗服务价格项目等进行成本测算和价格审核，提出价格建议，并按照规定程序报批。”这意味着，医疗机构能够通过对服务成本的测算，结合自身的预估盈利率，报批医疗机构内部价格。内部价格管理政策是医院自查自纠，摸清自身医疗服务成本和收入结构变化的好机会。这些规定无疑增加了医疗机构在定价时的灵活性，是长期以来通过极端低价片面追求医疗服务可获得性政策的一次纠正。

纸面上的低价格影响了价格机制在医疗医院配置中所能够发挥的作用。因为医疗服务存在上级医院包治百病，而下级医院却不能处理罕见和严重的疾病，从而使看病去大医院成为普遍现象。高等级医疗机构存在很大的动机挑选高经济回报患者，却把收益率低的慢病患者和恢复期病人留给低等级医疗机构。缺乏经济利益，进一步导致了下级医院诊疗水平降低和人才梯队质量下降。而医生和医院为了创造利润，也容易出现诱导消费的现象。

本次政策出台，是政府在调控医疗资源配置的过程中会降低行政价格管控力度，更加强调市场本身和医院主导的价格调节机制。

在价格谈判中

体现支付方的意志

由前所述，片面强调市场化或导致医疗机构逐利影响公立医院的公益性，全面行政管制会造成计划外收入出现和无序趋高的就诊趋势。两者都会导致资源错配，直接激励浪费、高价值医疗服务和器械滥用的问题，影响医疗系统在提供医疗服务上的效率。

破局之道在于承认医疗价格形成的基本规律，用大数据和绩效考核让社会医疗保险从规模扩张转向精细管理。医疗价格的均一化是医疗服务标准化的第一步。由于医院需要把内部价格向主管机构报批，因此医管局能够掌握第一手的资料。当决定医疗服务的主要生产要素，药品、耗材、人事待遇薪酬基本通过量价协议固定下来并在地区间基本统一。医疗机构内部价格理所应当趋向一致。这也是各地政府在DRG报销改革落地实践中所强调的同质化、标准化、规范化服务，使用精细化支付模式和价格杠杆激励医院管理水平提高，提高医院控费效率。同期卫健委办公厅也公布了2019年版224个病种临床路径的文件，旨在进一步提高医疗服务的标准化建设，同样是为了医疗服务同质标准化，是打包付费能够顺利实行的基础。

近期获得高度评价的金华医保“病组点数法”支付方式改革就非常值得其他地区的借鉴。通过点数法和预算总额管理结合，保证医保支出的总额预算不至于增长太快，在此基础上主动控制成本逐渐接近平均值。不同等级和定位医院间良性竞争，动态调整每个点数代表的资金，通过质控管理绩效，最终实现医保基金扭亏为盈。

未来的另一个看点是商业保险能否在价格管控链条中突破。因为商业医疗保险在我国主要使用定额给付的模式。保险公司最青睐的15%~25%健康人群市场竞争激烈，同时因为出险率低，对高额保险的购买意愿并不大，在未来发展中很容易触及市场容量瓶颈，不可能长期高速发展。在健康人群中推广保险本质上是一种资本避险和投资行为，与发达国家语境中的健康险存在本质的不同。从长远看，“带病投保”的新模式必然放开。面对高风险的带病人群，保险公司需要摸索并提供一整套的风控措施维持盈利。与医院合作获得医疗服务让利是非常重要的途径。随着商业保险公司进入健康险和带病人群的深水区，规模扩张后强大的议价能力和患者人群未必不能与合作医疗机构协商，加入到医疗服务的市场定价机制当中。

[结语]

随着医疗机构治理模式的转型，此次出台的规定只是先行政策，与之相关更具重量级的政策法规或会在未来几年内陆续出台。医院需要未雨绸缪，主动提高控费意识，在医保政策的指挥棒下用精准控费的工具维持自身生存和发展。

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