浙江省医保局最近挂网《提升药品集中采购功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案（征求意见稿）》，公开征求意见，其中很多改革举措极具建设性和启发性，比如发展智慧医保、逐步开放药品交易平台、集采和医保目录扩容等。

笔者以为，归根到底，要管好集采目录、医保目录和基药目录三大目录，让医保目录源自集采目录，让基药目录源自医保目录。要有共同的原则，即做好目录扩容、动态调整和有的放矢。目录扩容，目的是响应和满足需求；目录动态调整和有的放矢，目的是把有限的医保资金用在刀刃上。

药品集采的目的，是为增加采购量，以换取更低的采购价格，同时提升药品性价比，最终实现医患、医保、企业多方共赢。由此可见，药品集采要打破条条框框，无论竞争充分或市场需求量大的“大众药”，还是竞争不充分、市场需求小的“小众药”，都适合集采。

依据浙江省改革举措，包括推进平台硬件和软件扩容，开发定点民营医疗机构和医保定点零售药店药品采购功能模块，鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购等内容。逐步开放药品交易平台，鼓励医保定点民营医疗机构和零售药店参与集采，可以迅速壮大采购方队伍，进而加大药品采购量，以换取更低的采购价格。即便它们不参与统一集采，与公立医院在平台上“抱团”采购，也能降低采购价格，实现多赢。

集采和医保目录扩容，是基于患者的多层次需求，以维护基本医疗和基本医保的相对公平，这一点很重要。此次浙江省将价格优势显著的药品以及与仿制药相对应的原研药调入目录，就是为满足市场的多层次需求。毕竟，愿意多花一些钱使用原研药的患者还是大有人在的。对于有价格优势的药品，如果其质量相当且稳定，说明其性价比高，理应被纳入目录。笔者建议，降压药、降糖药、抗凝药等慢性病用药，不妨将最低剂量规格的品种纳入集采和医保目录，以满足初次用药者的需求。

另一方面，医保目录需要扩容，但医保资金有限，解决这对矛盾的方法，就是医保改革要有的放矢、切中要害，把医保资金花在购买优质的医疗资源上。

在此不得不提及医改强调的“三医联动”，其中，医保不仅是为了让患者对医疗和医药支付得起，还要发挥其推波助澜的作用，促使优质和高性价比的医疗和好药脱颖而出，且被优先使用。

对此，借鉴浙江的做法，大力发展智慧医保，充分发挥医保对药品交易、药品质量、用药行为的监督作用，倒逼医患合理用药、规范用药、精准用药，防止发生药品交易暗箱操作，维护药品公平竞争，提高短缺药管理水平。

此外，建议今后医保改革在深化过程中，优先向“一老一小” 这两个多病且无收入群体倾斜。比如高比例报销“一老一小”的大病治疗费用，并降低其医保支付标准、扩大其可高比例报销的用药范围和检查范围等。

今后，基药目录可考虑从医保目录中精挑细选出来，对应临床必需、最优质和性价比最高的医保药。换言之，基药遴选标准可适当提高，对于不达标者，适时调出。

基药目录不仅要涵盖传染病用药和急诊用药，也适当向高血压、糖尿病、高血脂等慢性病用药倾斜。这些慢性病是引发重大疾病（心肌梗塞、脑卒中、癌症晚期等）的源头，如果让这些慢性病用药成为能够高比例报销或全免费的基药，不仅有助于更大程度地降低重大疾病发生率，也能更彻底地解决“看病贵”问题。

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