近日，笔者在“丙肝防治媒体圆桌会”上了解到，在本轮医保谈判过程中，有三款治疗丙肝的直接抗病毒药物（DAA）被纳入医保，其中两款是针对基因1b型（GT1b）丙肝患者，为艾尔巴韦格拉瑞韦片和来迪派韦索磷布韦；另外一款是针对1b型以外的患者，索磷布韦维帕他韦。

从药物获批信息来看，艾尔巴韦格拉瑞韦片是一种前沿的直接抗病毒药物，不仅适用于基因1型，也适用于4型丙肝的治疗。被业内称为，慢性丙肝治疗的“双子星”。在医保目录中，限经丙型肝炎病毒基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

那么，在丙肝治疗上，医保目录为何偏偏钟爱于1b型感染者？北京大学医学部传染病学系主任、中华医学会肝病学分会主任委员徐小元解释说：“从丙肝基因型别来看，目前至少可分为6种基因型，但中国患者主要集中在1、2、3型，其中1b型患者占比最多，为56.8%。”

大量研究表明，在各种丙肝病毒中，基因1b型不仅在人群中感染率比例最高，而且肝癌发病率也高于其他基因型。预计未来，中国仅基因1b型丙肝感染导致的肝细胞癌可能超过150万例。

药价降幅85%，提高患者可及性

丙型肝炎是常见的肝脏疾病之一，是全球共同面临的公共卫生问题。中国丙肝患者人数约1000万，每年新增20万丙肝患者，是全球感染人数最多的国家之一。由于丙型肝炎没有明显的症状，大量的丙肝患者没有被发现。据统计诊断率仅为17.7%，而治疗率仅为1.3%。

徐小元教授坦言：“过去我们并没有在普通人群提倡筛查，主要原因是过去丙肝的治疗费用非常昂贵，在诊疗的过程中发现了，也仅仅是建议患者主动去就诊，即便转诊到传染病医院，最后多数患者也是治疗不起。”

“新医保目录谈判后，纳入的三款DAA药物降价幅度平均达到85%以上，对患者来说是一个非常利好的消息。”首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心副主任谢雯表示，丙肝患者享受到医保优惠政策以后，医生就可以给患者一个明确的治疗方案，也降低了患者因经济负担而不治疗的意愿。

2016年，WHO就制定了2030年消除丙肝的目标，目前只剩下了10年时间。首都医科大学附属北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科主任张晶指出：“医保目录落地后，还有很多工作需要落地。下一步应该进行广泛的宣传和患者教育，促进高危人群主动到医院进行筛查，争取早发现早治疗；另外，对丙肝感染集中的某些地区，可以开展普遍筛查，实现重点人群的早期治疗。”

检测基因型别，提倡个体化用药

2017年以前，国内治疗丙肝的手段主要依赖于干扰素、利巴韦林等药物，有效率低，并且副作用大，疗程长。2017年，国内多个直接抗病毒药物获批上市，治愈率普遍在95%以上，全口服，疗程多为3个月，几乎没有不良反应。

徐小元教授指出，本次医保目录其中两款医保报销限定的是基因1b型患者，这便要求在药物使用前进行检测基因分型。而这两款1b型药物也有差异，一款药物不适用于肝硬化失代偿期的患者，另外一款药物则不适用于严重肾功能不全的患者。

“虽然，今年世界卫生组织（WHO）的用药清单趋向于不建议基因分型，但从目前泛基因型和基因型药物的价格差异来看，泛基因型药物的大面积推广并不适宜中国，这一方案目前可能更适用于非洲国家。”徐小元表示，我国大部分的三甲医院，特别是大城市的医疗机构几乎都能做基因分型检测，考虑到药品的价位差异，分基因型进行治疗更适宜中国本土。

谢雯教授也指出，在丙肝的治疗过程中，如果基因型选择正确，大部分患者都可以终身治愈。同时，泛基因型药物与基因型药物价格差了将近1倍，对国家来说是一个很大的经济负担。虽然泛基因型治疗可以涵盖所有的病人，但是价格高。针对特定的1b型丙肝人群，选择价格仅需一半的基因特异型治疗方案，从卫生经济学角度更为适宜。

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