医保控费，通过“带量采购”在药品、耗材的价格确定上，取得了十分明显的效果，而腾挪出的费用空间，则留给医疗服务。那么，医疗服务该如何合理地消化这部分腾出的空间呢？

三个未解决

医疗服务要消化因药品、耗材等控费腾挪出的空间，也就是提高医疗服务占医疗总费用的比例，最简单的方法是提高医疗服务的价格，比如提高门诊费、手术费、护理费等等。医疗服务是一门复杂且还未完全闭合的学科，简单的方法也可能意味着会出现一些不可控的情况。

各类服务的比价关系。

比如，各项医疗服务提高的比例该如何确定？是都按一个比例，比如费用增加的比例统一提高呢？还是要考虑各类服务自身的价值，按不同比例提高？原来医疗服务价格低，不太合理，各类服务之间的比价关系不公平不合理也就听之任之。此前，医疗服务靠“以药补医”“以械补医”来弥补缺口；现在，要理顺医疗服务价格，自然就要理顺比价关系。也就是各类医疗服务不能都按同一个比例提高。这就带来了一个问题，究竟该按什么来确定各服务之间的比价关系？

如何激励一线医务人员。

国内的医疗服务主要是以医院为载体，独立行医占少数。医院的人力资源薪酬政策要统筹兼顾，比如：行政人员与医务人员的关系；一线二线三线的关系。以往这些是通过薪酬结构设置不同的条目和分级来解决。不同的级别意味着不同的收入，而且这种级差很大，一线医务人员的收入与其付出可能并不匹配。同时，医务人员的付出与患者的感受或认知，也存在一些错位。医务人员更多的是通过职称甚至行政级别的晋级来解决收入提升问题，而没有将为患者提供更优质的服务作为激励的本源。

诊疗服务质量评价。

迄今为止，医学仍不是一门完美的学科，还有很多需要探索与试验的地方，尤其是在对诊疗方案效果的评估上尚未闭合。但对医务人员公平合理的激励，尤其是一线人员，离不开诊疗效果的评估。目前，行业管理部门出台了对公立三级、二级医院的考评办法和具体指标，其中含有患者满意度指标，只是由于目前的诊疗行为还不是相对严格的连续医疗，因此，患者难以即时对所接受的诊疗服务进行个人感知的评价，因而，这一指标在整个指标体系中的分量不会很高。

当然，也有人说，基于医疗行业信息不对称的特点，患者也无法给出相对公平合理的评价。其实，这种说法有些偏颇。目前，国内在与患者就诊疗方案的沟通上、在患者教育上，还存在一些不足。就患者知情同意来说，医院往往忽略了知情而只追求同意，为的是规避承担相关责任。造成这一不足的，也是非连续医疗导致责任难以追溯，无法归结到具体个人形成的。而通过连续医疗，以时间来弥合信息不对称，实际上患者是可以给出公平合理的评价的。

解决之道

从管理方式来说，对人的组织或组织结构的设立，有两种方式：一种是按照职能和层级来划分及组合，这是传统的也是当前医院普遍采用的组织方式；另一种是按照工作流程来划分和组合。这应该是信息技术发展成熟后，越来越成熟和普及的组织方式。从难易程度上说，以职能和层级来构建组织比较容易。但会出现上述问题，比如行政和业务两条线的比价关系就一直是个难点。而按层级分配，往往就低估了一线人员的付出与贡献，其回报自然不理想。因为是按职能和层级而不是流程，人员不固定，连续服务就不容易实现，信息不对称被放大，患者评价失真无意义也就自然而然。

按流程构建组织，也有一些难点。在薪酬设计上，最难的就是各个流程之间的比价问题、流程中的角色安排和角色之间的比价问题。因为流程是端到端的，因此，只要合理地确定了上述两个比价问题，借助信息系统，其效率效果肯定优于按职能层级进行组织的。

现在，医疗服务领域相较其他领域有一个好处优势，即DRGs（诊断相关组）及与之配套的CP（临床路径）的运用。这其实就解决了不同CP之间的比价问题。那么，按流程定绩效，以角色付薪酬，还需解决两个问题。

一是如何评价流程（CP）绩效，除了三级、二级公立医院考核体系中的过程指标及死亡率等终点指标外，患者满意度及同行评价应该得到重视。若能赋能给基层医疗机构，将CP进入端的“钥匙”放在全科医生（家庭医生）手里，或者全科医生（家庭医生）那里有备案，比如信息系统互联，且有相应权限，比如医保审核，那么，连续医疗就不成问题，而就诊疗效果评估，患者评价（患者满意度）及全科医生（家庭医生）的同行评价，就可能更加全面和客观。

二要解决的问题是每个CP（临床路径）中不同角色的比价问题。当然，这个问题目前也有不少方法可以解决，比如，借助岗位评价方法进行角色评价（需要准备角色说明书）、基于RBRVS的角色评价，以及专家评估法（德尔菲法）等。

至于行政和医务两条线的比价问题，在固定存量、增量向医务倾斜这一原则下，也不能解决。

基于DRGs的推广运用而进一步升级的信息系统，按流程（CP）的结果定绩效，按角色付薪酬，可以解决如何让增加的费用落实到医务人员个人收入、落实到一线医务人员收入上的问题，也应该是比依职能和层级进行激励更加有效的方式，更加契合潮流。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。