过去的一年，国家医保局政策频出，涵盖招采制度（带量采购全国扩面，今后将增加更多品种）、医保目录动态调整（常规录入与谈判录入）、医保支付方式改革（引入DRGs）、医保标准化及信息化建设（发布15项编码标准，全国医保信息“一体化”），以及维护基金安全打击欺诈骗保、异地就医结算、医保法制化、建立统一的城乡居民医保制度等。

随着《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的正式通过，医保管控政策性强、影响大的特点将更加突出。那么，2020年医保领域有哪些关注重点呢？本文在整理相关政策文件的基础上做出展望。

继续理顺价格

2019年医保管理部门在理顺药品定价上重招迭出，取得了十分可观的效果。2020年，医保管理部门将会继续在药品、耗材、医疗服务的定价上发力。

药品方面，在“带量采购，以量换价”全国集采继续扩面的基础上，《关于做好当前药品价格管理工作的意见》指出，还需推进形成合理的药品差价比价关系。同种药品在剂型、规格和包装等方面存在差异的，按照治疗费用相当的原则，综合考虑临床效果、成本价值、技术水平等因素，保持合理的差价比价关系，制定相应的具体规则。

针对注射针剂，2019年《化学药品注射剂仿制药质量和疗效一致性评价技术要求》已开始征求意见，化药注射剂一致性评价取得实质性进展，在技术和质量层面已具备开展“带量采购”的条件。而注射针剂对医院收入的影响，较口服类药品更为重要。根据相关统计，注射针剂占医院用药的比重超过60%。

在耗材方面，尤其是高值医用耗材，在《治理高值医用耗材改革方案》中，已明确要建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制。很明显，高值医用耗材的价格管控，充分借鉴吸收了药品定价工作取得的经验，可以预见，其未来的定价方式也是“以价换量”，以谈判方式进入目录。

考虑到耗材与药品之间存在着不小差异，医用耗材的集采需要做的准备工作会更繁杂些。在2019年完成医疗器械唯一标识系统规则的制定、取消医用耗材加成、探索跨省联盟采购等工作的基础上，2020年需要继续完成，诸如继续推进全国统一医保高值医用耗材分类与编码，探索相应衔接与应用；建立价格监测和集中采购管理平台；建立高值医用耗材基本医保准入制度，出台准入管理办法等工作。2020年适时开展高值医用耗材带量采购是大概率事件，其将对耗材领域产生不亚于在药品领域产生过的震撼。对国产、进口医用耗材企业今后的战略选择将产生深远影响。

在医疗服务方面，《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》第21项工作中提出，“督促指导各地建立有利于理顺比价关系、优化收入结构的公立医院医疗服务价格动态调整机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，动态调整医疗服务价格”。

目前，大多数医疗机构还在采用按项目收费，以及30个城市开展DRGs试点，不同的模式意味着不同的价格内涵，不同的比价关系。从一些引入DRGs取得不错成效的地方实际做法来看，“同病同价”应该是医疗服务价格调整需要参照的标准，甚至是原则，需要予以明确。这对促进分级医疗也会发挥作用。因此，在理顺比价关系动态调整医疗服务价格这一重要工作上，医保管理部门还需做出前瞻性的部署，毕竟医疗服务价格是医疗价格中的核心，对药品、耗材的使用都会产生影响。

强化医保监管

在药品保障方面，探索建立守信激励和失信惩戒机制。

《关于做好当前药品价格管理工作的意见》指出，“国家和省级医疗保障部门联动，依托药品集中采购和使用工作，以药品经营者为对象，围绕质量、供应、价格、配送等方面的关键指标，研究推进可量化的药品价格诚信程度评价，探索建立量化评分、动态调整、公开透明的医药价格招采信用评价制度。根据信用等级的高低设置相应的激励措施或限制条件。同等条件下，信用评价高的优先中标；对信用评价负面的，采取限制参与集中采购、纳入医保基金重点监管范围等多种方式予以约束；对严重失信的，可视情节采取暂停挂网等惩戒措施”。这一机制对确保药品保质保量供应所发挥的作用是巨大的，是确保“带量采购”顺利实施的保障，对行业的影响同样深远。

在医保监督管理方面，设立诚信机制，探索建立医保“黑名单”制度。

《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中明确指出，开展基金监管诚信体系建设试点。选择不同类型地区开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点。重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。通过试点，探索医保监管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。这是医保管理部门加强医保监督管理的一记重拳，对医疗机构、药店、个人有重大影响。

细化职工医保个人账户改革。

改进职工医保个人账户，是《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》第14项工作。该项工作存在不小的难度，有前置文件需要调整或补充制定的问题，比如关于职工医保个人账户的物权属性，如何改进既要有利于统筹又要不损害职工个人权益？比如，职工医保个人账户的功能或保障属性问题，如果门诊统筹等相关规定或措施没有出台，其原来所赋予的保障功能该如何转换？也有区域经济不平衡，如何统筹兼顾的问题。在医保基金支付压力日增的情况下，盘活职工医保个人账户资源，是提高医保支付能力和效率无法回避的问题。

新年政策展望

对于2020年医保领域的重点，笔者做如下展望。

1.助力分级医疗。《基本医疗卫生法》已明确要构建“基层首诊、双向转诊”的分级医疗体系，实行基层首诊制和转诊审核制度。医保该如何施为予以助力呢？这点，在医保管理部门最近的答复全国政协委员提案的复函（医保函[2019]164号）中，还是强调“坚持医保差别支付政策，充分发挥医保杠杆作用，引导参保人员有序就医”。未来，医保管理部门可能会更积极地参与到分级医疗体系的构建中，比如，通过政策或制度设计，发挥基层医疗机构医保“守门人”的角色作用，或者将此角色赋予全科医生（家庭医生）。

2.助力基本医疗服务。《基本医疗卫生法》对基本医疗服务进行了清晰定义，即维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。与医保相关的是适宜药物、适宜技术和适宜设备如何确定和选择。对“适宜”特性的框定，对划分基本医保（社会医保）与商业医保的边界是关键性的，医保该如何应对来助力基本医疗服务？或许2020年就会有初步的答案。

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