纵观2019年，医保价格谈判可谓本年度的“压轴大戏”。11月28日，国家医保局宣布医保价格谈判完成重要的阶段性工作，97个药品经过谈判进入医保目录。119个新增谈判药品谈成70个，价格平均下降60.7％。这意味着建立医保制度以来规模最大一轮国家医保药品目录调整谈判宣布收官。

国家医保局相关负责人在新闻发布会上介绍，“通过发挥医保部门‘战略购买者’作用，以量换价，推动药费大幅下降。后续会探索建立医保目录动态调整机制，综合临床需求、医保基金承受力及企业的价格意愿……此次未续约的药品，未来也可能会再次调入目录。”

聚焦大病用药

据了解，在国家医保药品谈判中，药物经济学证据发挥着重要作用。而在将罕见病用药、抗肿瘤药等高价药纳入医保后，平衡现实与政策环境的博弈也成为药物经济学的重要课题。

复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，本次医保谈判将重点对准创新药，是社会公平的一种体现。但医保准入与支付决策之间的关系亟待处理，政策和资金之间的平衡也需要不断寻找。比如可以同时引入同类别药物，令其同类竞争以压低药价；或有计划地分批次引入各个癌种药物，以形成平稳过渡，缓解资金压力。

数据显示，在今年的医保谈判中，119个新增谈判药品谈成70个，价格平均下降60.7％。其中，抗肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65％左右。据医保局保守估计，通过谈判降价和医保报销，患者个人负担水平将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。其中，8个近年来上市的国产重大创新药品在列。

对此，暨南大学南方药物经济学研究所所长蒋杰在接受本报采访时指出，作为公共政策，医保目录调整需要考虑三个原则，即急救原则、公平原则和效率问题。作为一个共济救助的社会统筹保险，不可能对当前有迫切需要的病人视而不见，这也就是为何要覆盖抗肿瘤药和罕见病药物。而在医保资金紧张的情况下调入抗肿瘤、罕见病药等创新药，就更要切实规范临床合理用药，逐步实现临床用药的精细化管理，解决医保基金使用的效率问题。

在蒋杰看来，包括谈判药品在内新进入医保的药品会在短期内对医保基金形成一定的压力，这就需要对新纳入的药物进行预算影响分析，充分考虑新药纳入医保对基金的影响。他相信医保局和药物经济学专家已经对调入药品进行了详细测算，包括疾病发病率、药价和用药周期等，科学预测这些调入药品会对患者带来多少收益以及增加多少医保报销金额。

“腾笼换鸟”快速推进

在国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》中，给地方医保目录增补为期三年的“缓冲期”进行整改。12月12日，安徽省医保局发布文件，按照“442”比例（即按增补数量的40%、40%、20%比例）剔除增补药品，并决定首先将国家卫健委公布的第一批20个重点监控药品和2017年谈判准入品种再次续约谈判未成功的4个品种进行切割，在2020年6月30日前先行调出。

在业内看来，安徽省按照“442”原则消化非国家医保目录品种将会迅速落地，这比想象中来得更快。而这20种重点监控药品预计能腾出600亿元以上的资金，这部分资金想必会用到“投入产出比”较高的药品支付中去。“这部分药品长期以来缺少确凿的临床证据，占用了大量医保资源。今后无论从重点监控层面还是国家医保目录层面，都应进一步予以规范，加速市场优胜劣汰。”有专家分析指出。

另一方面，来自国家医保局的谈判消息预示着地方医保目录“腾笼换鸟”刻不容缓。上月公布的谈判药品准入结果显示，97个药品被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围。其中，119个新增药品谈成70个，价格平均下降60.7%；31个续约药品谈成27个，价格平均下降26.4%。至此，2019年国家医保药品目录调整工作正式结束，与2017年版相比，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。

可以说，虽然很大一部分通过谈判进入国家医保目录的药品给出了“全球最低价”，但净增的医保品种势必产生不小的资金消耗，进一步推进集采、压低药价，在资金方面为新入医保的品种腾出空间刻不容缓。在华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊看来，无论是全球最低价还是全国最低价，都不意味着药价“再无降价空间”，实际上，经营环境的变化会给企业带来结构性调整，进而大幅降低成本。

据了解，药企的销售费用通常会在企业运营成本中占很大的比例，但在国家实施带量采购后，对中标企业提出明确的品种和用量，使得药企不再需要单独成立销售团队进行主要产品的推广，节省了大量运营成本。另外，在带量采购、“两票制”等措施下，流通环节的“资金损耗”被逐渐压缩，也为医保资金问题的缓解和药价进一步下调腾出了空间。

陈昊认为，在医保品种和资金“腾笼换鸟”快速推进、“4+7”带量采购全面扩围的大背景下，各地医保与集采部门将对药价的进一步降低做出有意义的探索，力求找出既不损伤产业生命力，又能切实降低医保支付压力的“平衡点”。

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