医保支付结构调整

临床急需突显创新价值

国家医疗保障局、人力资源和社会保障部日前发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，本次医保目录修订，除常规准入部分的药品名单调整之外，还针对临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，按照专家评审和投票遴选结果，初步确定128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。期待之中，新一轮高价值、高价格的临床急需创新药品谈判议价竞逐正式开跑。

“腾笼换鸟”聚焦需求

医疗保障体系的构建有助于降低居民因疾病所导致的经济风险，提高参保人员医疗资源的可获得性；然而，医疗保险是否有助于促进医疗公平，受到参保条件、筹资机制和保障水平等具体因素的影响。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员任国胜告诉记者，新药和新技术产生是医学进步的具体表现，监管部门非常关注临床急需、重大疾病品种的药物可及性问题。“以2017年曲妥珠单抗进入医保目录为例，极大减轻了乳腺癌患者的经济负担，给乳腺癌的辅助治疗、新辅助治疗及转移性乳腺癌靶向治疗等方面均带来了显著获益。”

2015年以来，国务院和药品监管部门相继发布《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》《关于鼓励药品医疗器械创新实施药品医疗器械全生命周期管理的相关政策》和《关于鼓励药品医疗器械创新加快新药医疗器械上市审评审批的相关政策》等一系列文件和政策，对罕见病药品和临床急需药品给予优先审评审批，以“临床价值为核心”思路鼓励医药产业创新得到顶层政策定调。

事实上，创新药品的研发成本投入巨大，与之相比较，罕见病或肿瘤由于病理机制的特殊、病例的罕见，要成功研发一种创新药品极为不易，医保在支付端面向临床急需品种给予倾斜支持，有助于提升高临床价值药品的创新热情。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，医保资金有限，“腾笼换鸟”结构调整十分必要。“应对医保报销品目进行综合研究分析，选用性价比高的药品耗材，将医保经费进行最高效应用；通过对高新医疗技术和创新药品的对比分析，确立在同等价格下疗效最高或性价比最高的干预方法，这是药物经济学的重要任务。”

价值选择理性取舍

在近两年由国家医保部门组织的药品谈判中，药物经济学证据发挥着越来越重要的作用。药物经济学研究并不是简单的两个药物比较，而应当遵循临床路径，探讨药物于实际医疗场景中究竟具备怎样的效益优势，这在很多治疗领域尤为引人关注。

此外，药物值不值得支付和到底要不要支付是两个不同的问题，一个药物有很好的性价比，临床经济效益很好，医保就应该给予支付吗？客观而言，医保必须顾及自身的支付能力。 

中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟举例，假如有6款药物都满足性价比范围，值得医保支付，但医保资金池只有3亿元，测算发现支付四个药就需花费2.4亿元，再加上第五个药花费将超3亿元，那么医保肯定只能负担4个药。“这种情况，企业想要让自己的品种得到医保报销，必须将产品性价比排在前四位，或者在全新的适用条件里证明自己的品种能够满足巨大的临床急需。”

不难看出，“1个特殊患者消耗200个普通患者医保资金”的选择不仅是医疗公平性问题，更是面对有限医疗资源条件下的经济性问题。无论是罕见病药物，还是肿瘤药物，亦或其它临床急需品种，进入医保目录绝不是企业单方的责任，解决部分特殊疾病的临床需求，医保本身面对的是一个系统性挑战。

北京大学第一医院丁洁教授此前在接受记者采访时表示，我国人口基数大，罕见病患者人数总体较多，罕见病治疗药品价格高昂，从医保控费和医疗公平性的角度，将孤儿药全部纳入进医保并不现实。

实际上，在特殊疾病的救助和保障方面，我国各地方政府在积极探索各种模式，从2005年起，上海、青岛、浙江等地就已相继出台了具有地方特色的药品保障模式。业内普遍认为，应当建立由政府主导、多方参与、多方筹资的专项医疗基金，并结合大病医疗保险政策，联动加强对特殊患者的医疗保障。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。