寻找政策与资金的平衡点

经济学证据发挥多大作用？

【嘉宾】

复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

暨南大学南方药物经济学研究所所长、教授 蒋杰

对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南

海南南海健康产业研究院院长 曾渝

医保部门组织的药品谈判中，经济学证据发挥着越来越重要的作用，那么，经济学证据和医保准入与支付决策之间的关系是怎样的？把罕见病药、肿瘤药等高价药纳入医保后，如何平衡现实与政策环境的博弈？

胡善联：

考虑药物经济学，也要考虑伦理

各个国家在将高价罕见病药、肿瘤药纳入医保时，都会采取相应策略，比如同时引入同类别药物，令其同类竞争以压低药价；或有计划地分批次引入各个癌种药物，形成平稳过渡，缓解资金压力。

比如在罕见病药物方面，目前进入国内的罕见病药物能覆盖其中50多种，且价格昂贵。为了取得平衡，往往会考虑疾病的严重程度和患病人数等因素，优先引入严重程度较高、患者较少而且价格可控的药物进入医保，以实现对医保资金支出的调控。

医保支付高价药必然存在风险，要不断总结经验，不断增加新的药品和已有药物的同类竞品，并根据政策、真实世界研究结果、临床疗效和治疗计划等因素，确定医保支付指标。

针对近期使用高价药“一人消费200人的医保资金”这个舆论争议点，我认为不能仅仅从药物经济学方面来计算，还应考虑社会伦理问题——肿瘤、罕见病患者同样具有健康权，适当放开一部分创新药报销，保障相关病人的健康权，是社会公平的一种体现。但放开的尺度和步伐不宜操之过急，需要寻找政策和资金之间的平衡。

蒋杰：

医保目录调整考虑三原则

作为公共政策，医保局目录调整需要考虑三个原则：急救原则、公平原则和效率问题。为何医保要在资金并不充裕的情况下，对肿瘤药和罕见病药物进行覆盖，这就涉及急救原则和公平原则——作为一个共济救助的社会统筹保险，不可能对当前有迫切需要的病人视而不见。

而在医保资金紧张的情况下，耗费巨额资金去顾及肿瘤药、罕见病等方面的需求，就更要切实规范临床合理用药，逐步实现临床用药的精细化管理，解决医保资金使用的效率问题——将重点监控药品调出目录也是出于这方面考虑。

在“腾笼换鸟”之后，新进入医保的药品会在短期内对医保资金造成冲击，这就需要对新纳入的药物进行预算影响分析，充分考虑新药纳入医保对基金的影响。相信医保局和参与药品甄选的药物经济学专家也对调入药品进行了详细测算，包括疾病发病率、药价和用药周期等，科学地预测这些调入药品会对患者带来多少收益，增加多少医保报销金额。

而在全国统一的医保目录报销过程中，也可能出现地方财政差异，或因地方疾病谱不同而造成对医保资金的过快消耗，故在工作推进过程中，各地市也应认真审视资金承受能力。但在全国层面，因为有宏观测算，应该不会出现问题。

于保荣：

综合测算投入产出比

本次医保调整在药品调入、调出方面都体现了药物经济学方面的考量，说明药物经济学证据在医保准入、支付决策中正发挥着越来越重要的作用。本次调出的20种“神药”预计至少能腾出600多亿资金，这部分资金想必会应用到“投入产出比”较高的药品支付中去。

而在谈判药品方面，医保局本着“以量换价”的原则，以整个中国市场的购买力为筹码，去促使高价创新药降价。但是，癌症方面的新药普遍价格偏高，同时具有疗效不稳定、容易产生耐药性等特点，有时几十万的治疗费用投入只能换来延长几个月生存期，故当前以有限的医保资金去覆盖肿瘤治疗仍然会存在很多问题。

我们要用药物经济学去综合测算投入产出比，如果同样的资金用于非肿瘤病人能够获得更好的效果，那么应当将医保资金倾斜到这个方面。目前来说，在医保基金捉襟见肘的情况下，优先考虑疾病发病率极低、患者较少，且经过治疗预后较好的患者，可能比将资金倾注于发病率高、患者人数众多、治疗效果不佳的那部分患者，更具有现实意义。

蔡江南：

用更详尽的数据指导医保报销

为了有效利用有限的医保资金，目前的主要策略就是“腾笼换鸟”——将很大一部分临床价值低的药品替换出来。这一部分药品在当年主要具有“以药养医”的作用，用来弥补医疗服务人员收入不足而产生的需求。

国家医保局成立以来，举行了一系列药品谈判招标，将一些创新药及时纳入医保，同时将150种药品调出医保，并对过一致性评价仿制药展开“4+7”带量采购，大幅下压药价，为较为昂贵的创新药、抗癌药的报销腾出一部分资金。接下来对于医疗耗材也会采取相似的谈判策略，进一步降低医保支出。

从药物经济学方面来说，要对医保报销品目进行综合的卫生经济学研究分析，尽量选用性价比高的药品和耗材，将医保经费进行最高效的应用。通过对高新医疗技术和创新药品的对比分析，确立在同等价格下疗效最高或性价比最高的干预方法。这是我们药物经济学今后的重要任务，将用更详尽的真实数据指导医保报销方面的调整。

曾渝：

真实世界研究为评价体系注入新血液

从药物经济学的角度看新医保目录调整，一些大众化、疗效得到确认的、价格较低的药品被调入，一些滥用明显、临床效果不明确、价格虚高的药品被调出，同时将100多种高价新药纳入谈判，这些都体现了药物经济学对医保目录调整发挥的指导作用。

药物在具有商品属性的同时，也是一种特殊商品，其具有三个基本属性，即安全性、有效性和经济性。每个主管部门对这三种属性的考量程度不同，比如药监部门主要抓安全性和有效性，医保局则需要偏重于经济性的考量。这三种属性之间需要找到一个平衡点，综合判断其适不适合纳入医保报销范畴。

而真实世界研究又给药物经济学评价体系注入了新的血液。以往在研究药物的有效性时，需遵从随机、对照、双盲的条件展开大规模临床试验，但该体系不太适用于对医疗器械和中药的评价。如今有了真实世界研究的手段，对临床上广泛应用的医疗器械和中药也有了科学的评价方法。再加上对仿制药展开一致性评价，基本上可以覆盖临床应用的各个领域，对于药物经济学研究，以及后续的医保调整都具有很大的参考作用。

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