耗材控费现实路径

如何界定不合理医疗？如何实现医保目录的耗材准入动态管理？如何补偿公立医疗机构由于零差价和禁止“二次议价”造成的利益损失？需要相关部门通力合作，加强机制和人才梯队建设

继“4+7”集中采购逐渐步入正轨并有序放开至更多城市之后，监管者的目光转向了另一个医保资金的使用大户。近期发布的《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》剑指高价值医用耗材，文件明确提出降低高值医用耗材虚高价格、取消公立医疗机构医用耗材加成、鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购、从严查处各级各类医疗机构高值医用耗材临床使用违规行为等具体要求。这或表明，文件希望通过实施已经在药品价格调控领域被证实行之有效的“带量采购、量价挂钩”策略，在耗材领域复制“4+7”集采的成功经验。

耗材与药品使用途径、适应证和相关利益团体有很大差异。药品集中采购的基本逻辑，比如处方外流、经过一致性评价后可替换性使用、相对充分的仿制药市场竞争等特性，在高价值耗材领域往往阙如。耗材的使用者是医院和拥有直接决策权的上级医师，耗材采购过程相对药品来说透明性更低，且耗材规格多，具有相对不可替代性，标准化编码和捆绑付费的难度也很大。

医保准入和报销，标准谁来制定？

广义的医疗技术不仅仅包括药品，也包括医疗器械、医用信息化软件、医院管理和医疗质量提高体系。在评价一项医疗技术是否拥有足够的价值时，不仅要考虑成本效益比，同时也要估计到预算的可承担性、医疗技术的相对先进和不可替代性，更要兼顾伦理和文化的考量。目前国内耗材产品生产厂家和市场规模持续保持高速增长，部分先进的心脏血管瓣膜生产企业不仅占据了国内市场的相当份额，甚至已经在国际市场有了一定的市场地位。但大多数高端医疗耗材对进口的依赖并没有改变，而医保目录的准入和动态调整机制尚未建立起来。

英国在高价值医疗耗材准入上做得最好，这与其独特的医疗国民服务体系密不可分。众所周知，英国采取了国家财政主导的公费医疗模式，国民卫生服务体系（NHS）为英国公民提供统一的医疗卫生服务，是医疗器械最大、最重要的购买方。在此模式下，英国通过一定程度地限制国民自由就医权和医生的处方权换取了较低的医疗支出增速。英国患者往往仅在病情最重或者常规治疗失败时才能够享受到最好的医疗器械。另外，英国以法律的形式强制所有药品和器械开展卫生技术评估，并将卫生技术评估成果有效地应用于国家集中采购的价格谈判中。英国国家临床优化研究院（National Institute for Clinical Excellence，NICE）根据临床相对价值确定医保的报销标准，比如药物释放心脏支架与普通裸支架的价格差异不能超过300英镑。这些措施有效阻止医疗费用过快增长。

德国医疗体系的社会医疗保险制度与我国类似。德国的医保机构由存在相互竞争的多个保险风险池构成，通过按病种付费附加报销的方式激励医院在与供货商谈判时选用价格更低的医疗耗材。有研究显示，2009-2014年间，药物释放心脏支架的额外报销从693.11欧元逐渐降低到235.94欧元。这种用混合报销支付价格结合DRG的做法倒逼医疗服务的提供者选用物美价廉的耗材，用低净利润率降低非法回扣的存在空间。

医用耗材“零差价”，分食谁的“蛋糕”？

曾经，我国大型公立医院和医生的收入与其提供服务的数量直接挂钩，这种做法直接推高药品、耗材和检查的费用。据福建省医保中心统计，医用耗材费用已经占到医保费用支出的三分之一，全国高价值耗材的市场规模早已超过千亿。更造成了医疗费用构成中人工费用和器械费用的倒挂：一项针对国内三甲医院手术费用的分析指出，手术耗材费占到64%，手术费占12%。

医疗器械“零差价”可以看作是药改领域中的先进经验在耗材整治中实践的生动例子。药品零差价造成的药品招标价格越来越高，公立医院没有压价的动力，反而把临时性的器械药品供应紧张归于集中采购、两票制等。如果不能在机制上用医保资金或者高端商业保险补偿医院和医生的损失，只是满足于机械式的按比例无差别降价，就会陷入“按下葫芦浮起瓢”的尴尬境地。

曾经有国外的心脏起搏器生产厂家尝试用无法编程的简易起搏器替代可编程的高端起搏器来占领中等发达国家市场，结果遭遇了市场惨败。因为医生对价格较低的产品充满顾虑，也无法获得更高的经济回报，因此反而偏向使用为发达国家设计的高端产品。中国的医疗耗材代理和生产商也面临着相似的局面。大型医院垄断了价格承受能力较强的病人，对耗材价格不敏感。自费病人往往倾向于使用进口厂商、国产品牌中的中高端产品。药品零差价政策推进后造成的基层医院收入锐减和基本医疗服务提供者流失的状况可能在中小医院重演。过低的耗材价格会加速中小医院相关科室规模减小甚至关闭，与国家分级诊疗的愿景相违背，反而把患者推回三甲医院接受高价值耗材植入手术。

过度医疗和不合理使用，谁来监督落实？

医疗服务与一般的服务不同，医患双方存在天然的信息不对称，很难避免由于经济原因产生的诱导型消费。如果再加上回扣和医疗腐败的因素，过度医疗可能更加普遍。心脏内科、骨科、电生理、眼科等都是传统的耗材消费大户，最近体外诊断试剂和设备检查费用，也出现了过度使用的现象，与医院内部的利益分配体系密切相关。无论是神经外科的弹簧圈，还是泌尿外科的包皮环切器，均存在一些本可避免医疗耗材手术的病人也接受了治疗。

美国的医疗体系以高消费和无效过度医疗知名。奥巴马医改的设计师Ezekiel Emanuel医学博士把过度医疗视为医疗费用高昂的主要原因。过度医疗和缺乏透明的耗材配送遴选机制能够通过标准化的编码体系得到一定的缓解。本次耗材改革的纲领性文件强调建立统一编码体系和信息平台，制定医疗器械唯一标识系统规则；逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码，探索实施高值医用耗材注册、采购、使用等环节规范编码的衔接应用；建立高值医用耗材价格监测以及与医保支付审核平台的互联互通，可以说是抓住了问题的关键。

医保和商业保险的报销是存在上限的，这就是社会和商业保险投保人所能够承担的费用。医药领域的回扣也是有上限的，这一上限与产品的净利率直接相关。如果没有充分的市场竞争，前者的上限肯定低于后者。因此，打击过度医疗和不合理耗材使用，除了传统的临床标准化路径和按病种付费以外，指望医疗系统自我监督是不现实的。“扫帚不到，灰尘是不会自己跑掉的”，保持高强度的医疗商业贿赂打击力度是应有之义。

“二次议价”能否在高值耗材获得突破？

“二次议价”在药品销售领域是一个敏感且充满争议的问题。过往几年政策的反复说明了问题的复杂性。医院和产品供应商的利益在“二次议价”上不可能达成一致，而“二次议价”的存在也会消解集中采购量价挂钩的成果，影响国家医保局定价的权威性。在药品流通领域，医疗机构按照合同购销药品“二次议价”基本已经被禁止，医保支付定价是唯一的标杆价格。

但是在耗材领域，目前的文件为“二次议价”留出了口子。对类别相同、功能相近的高值医用耗材，探索制定统一的医保支付标准。对于已通过医保准入谈判的，按谈判价格确定医保支付标准。但是由于耗材非标准性较高，医用耗材名目繁多，没有统一的编码，使得同样的耗材在各省之间的售价也相差较远，而且不同生产厂家不同型号的产品不一定能够通用。文件也鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。可见，除了医保局定价的部门以外，大型医联体在某些耗材上也会分得耗材价格形成机制的一定话语权。由于位于龙头的耗材器械厂商地位强势，需要警惕过于严格的国家标准通过技术与标准壁垒把一大批中小企业排除在外，促进产业集中的现象。一旦缺乏足够的竞争，大型器械耗材生产商家就会用优势市场地位获取超额利润，地区垄断的大型医疗机构和各级医保部门与其的价格博弈会变得更加困难。

结语<<<

鉴于高价值耗材与仿制药截然不同的市场逻辑，如果仅仅照搬仿制药议价的成功经验，很难指望高价值耗材的价格短期内出现明显下降。如果不能截断灰色利益输送链，那么，耗材领域也会出现类似药品返点返利高者而不是临床价值高者在不正当竞争中胜出的“劣币驱逐良币”现象。更可能出现临床急需耗材短缺、强制患者自购耗材或者滥用体外诊断耗材等现象，让利益输送更加隐秘和难于监管。如何界定不合理医疗、如何实现医保目录的耗材准入动态管理、如何补偿公立医疗机构由于零差价和禁止“二次议价”造成的利益损失，需要相关部门通力合作，加强机制和人才梯队建设，让卫生技术评估和医疗信息化在实际工作中获得更大的应用。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。