大概率看清形势 走出“囚徒困境”

“国家组织药品集中采购”的最大特点就是带量采购，这对于医药行业来说并不是新鲜词，早在2010年的集采文件中就有明确表述，很多省份的集中采购方案中也沿用了这一说法。为何之前的带量采购没有这么大的反响，而今却能使药品的中选价格降到“地板价”？

价格竞争与生存较量

首先，国家组织药品集中采购的大政方针是首次经中央深改委批准，国家医保局成立以来的首个医改举措，在整体设计和执行中从问题入手，认真研究，把抓落实和严格督导作为核心。

其次，改变了之前集采的几个重要机制：一是“医保提前结算货款”，解决了医疗机构长期拖欠货款的问题；二是中选产品医疗机构无条件开户，招采合一，保证所有医疗机构按量使用，用医保的监督机制制约医疗机构不使用的问题。

再次，此次联盟采购规模是迄今为止国内最大的，在“量”面前，任何投标企业都不可能掉以轻心，之于生产企业，中选意味着有市场份额，不中选则意味着市场份额为零（虽然理论上不中选依然有30%的市场，但是实际中选品种几乎延伸到了100%的市场）。从某种意义上讲，“4+7”试点和扩围不仅是价格竞争，更是生存竞争。

按照“囚徒困境”原理，为了活着，竞争一定会极其惨烈。从进展情况看，试点和扩围在价格发现、保证质量、改变生态等方面的目标已基本实现，有效就是硬道理。

当然，扩围并不是完美无缺，笔者以为，依然存在着一些可以完善的方面。

一是3家中选品种依次选择区域的政策导致不同省份的价格和品种出现差异，制度公平性有待提高。二是按照百分比确定配送费用的方法是否足够合理，尤其是对于偏远地区的配送保障会面临考验。三是量的使用需要时间观察，需要有稳定的临床需求和医生的认可。

未来大概率现象

随着通过一致性评价的产品数量越来越多，“4+7”带量采购一定会向“4+N”的方向演化，包括集采的品种数量进一步扩大，产品的范围向高值耗材延伸，适用范围从公立医疗机构向医保协议机构扩展等。

从目前的政策趋势判断，几个大概率现象一定会在2020年出现——　

1.“4+7”阶段性使命已完成，未来将进入“全国联采”新阶段  经过试点和扩围，全国联采的条件已经成熟。2019年，国家医保局启动药品分类和编码的工作，将用3年时间建立起新的医保信息系统。国家药管平台也在建设中，未来国家级平台将承担起更多的全国性的集中采购的工作（诸如谈判、带量采购等）。　

2.降价依然是带量采购目标，生存权是最重要的博弈砝码  经过试点和扩围尝试，未来带量采购有了可以遵循的标准，与其说是“量”在发挥作用，不如说是“生存权”在倒逼企业改变。　

3.外企热情逐渐被点燃  从试点中外资企业的集体沉默，到扩围中部分外企的积极参与并中选，相信一定会有更多的外资企业参与到国家组织的集中采购中。

从外资企业集体对政策方向的观察中，想必他们一定会意识到政策潮流不可逆转的趋势，他们的觉醒也许会使带量采购更具竞争性。　

4.“光脚者”始终有颠覆市场的机会，带量采购规则面前没有“常胜将军”  多家企业在扩围中“大意失荆州”，个中的原因一定不同，但是面对的冲击都一样，就是低价。对于“光脚者”，可能带量采购规则的设计是其用最低市场成本获取最大量医院使用的唯一方法，因此未来这部分企业最没有后顾之忧，他们对价格的冲击力量不可小视。　

5.仿制药市场是实力者的乐园，巨型仿制药企或将出现  在一致性评价和带量采购双重政策影响下，仿制药市场格局将发生巨变。从当前有产品过评的企业排行和“4+7”中选情况看，未来仿制药市场将是企业实力的较量，新格局将在政策演进中逐渐形成。　

6.医保协作机构将全员加入  “4+7”带量采购是医保机制变革的序幕，公立医疗机构是其中的主角，未来一定会扩展到所有与医保协作和有资金收支关系的机构。医保已经从单纯的资金支付者转变为战略购买者，将加强医保资金的精细化管理，成为引导市场变化的指挥棒。

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