处方外流变回流？

“4+7”后时代药店生存策

日前，青海省发布《2019年药品集中采购和使用工作实施方案的通知》明确，通过和视同通过质量和疗效一致性评价的仿制药，加入国家采购联盟，开展联合带量采购。此前，河南、安徽、江苏等多地相继展开“4+7”中选品种报量工作。不久前，国家已召开第二次药品集采会议，“4+7”集采全国扩面箭在弦上。

随着“4+7”集采扩面，医院采购价格持续降低，而医保管理所覆盖的民营医院、药店，与医院间的价格倒挂情形日益加大。尤其对于药店来说，一直苦苦等待处方外流的红利，而在一些品种销售价格优势不再的情况下，呈现出处方回流医院的趋势，药店经营受到一定冲击。

患者回流到医院

近段时间，“4+7”集采试点城市药店相继表示，药店采购不到中标产品，由于价格差距非常大，患者更愿意去医院开药，一些患者正回流到医院。西安一家药店透露，目前25个中选产品中只有少数几款药品，企业愿意给药店与医院相同的采购价格，而大多数中选药企不愿意低价供货，产品处于下架状态。

不过，也有药店表示影响不大。一心堂曾称，“4+7”城市中标的带量采购品种销售额占比不到公司总销售的1%，毛利率也显著低于公司平均毛利率，其中标价的变动不会对公司销售、利润产生重大影响。

米内网总经理、首席研究员张步泳认为：“相比医院市场，目前带量采购对零售市场的影响不算太大。零售药店发展的市场根基还没被撼动。不过，‘4+7’集采的20多个产品，很多药店都开始观望并尝试进行价格谈判。原来这些产品本身是在药店购买的患者，发现医院销售非常便宜，就转去医院。所以对药店人流产生影响。”

对于药企不愿意低价供货的原因，有业内人士认为，很多企业并不愿意放弃零售渠道的价格，而且一旦大幅降低零售价格，由于存在试点地区和非试点地区的价格差异，担心将发生窜货问题。有药企负责人对此表示赞同：“地区间的价格差异肯定会引发窜货问题，对此生产企业势必会采取控货、控价的措施。”

对于地区间、医院与民营医药机构间的价格差异问题，在“4+7”集采即将扩面，以及鼓励民营医药机构加入集采等政策影响下或将得以解决。在第二次药品集采会议上，某外企在询问医保药店的价格问题时，相关负责人回应，上海医保药店的价格不能超过医院价格的1.15倍，其他省份各定。

值得关注的是，天津市日前发布《关于开展天津市医疗保障定点医药机构销售药品信息网上填报工作的通知》，为提高医保定点医药机构药品供应保障能力，推进医保定点医药机构药品网上采购工作，8月19-30日开展天津市医保定点医药机构销售药品信息网上填报工作。

药店可与未中标企业加强合作

百家汇精准医疗投资控股集团常务副总裁、北京祥瑞生物制品有限公司董事长田家伦认为：“随着‘4+7’集采的扩面，民营医药机构也想享受价格红利。在‘零差率’政策执行下，药品在公立医疗机构已经实现平进平出，而对于民营医药机构，肯定希望能有一点收入。所以，民营医药机构一旦加入进来，在市场化运作机制下，相信他们可能会通过加强管理，甚至采集到更优惠的价格。” 

“除了‘4+7’集采对药店产生的影响，药店经营正受多方面利空因素影响，例如像江苏、浙江医保局都出台政策规范药店刷卡行为，对药店经营影响不小。”在张步泳看来，在多重因素影响下，整体来看，除头部药店企业经营还不错外，大部分药店经营受到影响，行业增速放缓。而未来几年，药店利好的政策也很少。在整个医疗体系中，重病、急症通过公立医院覆盖，慢病通过分级诊疗、大医院带动基层医院的医联体、医共体，放在社区医院来解决。现在也提倡发展医疗诊所等。由于药店的医疗服务能力不强，药店的地位逐渐下降。

此外，一直以来，个人账户存在滥用情况，很多人使用个人账户在药店购买生活用品，所以推动个人账户向统筹账户转移的呼声不断。从医保支付角度来看，医保局也在限制药店，因为医保局认为在医保体系中，个人账户占比很大，而且结余很多，所以在考虑要不要把个人账户的资金划一些到统筹账户，弥补未来的统筹账户。目前药店经营中，大概60%~70%是消费者自费购药，30%~40%是靠城镇职工的个人账户刷卡。“一旦取消城镇职工个人账户，将对药店的影响很大。”张步泳补充说道。

在业界看来，在目前环境下，药店要考虑如何在困难围剿下保持增速，去抢占公立医院市场。对此，前述药企人士认为：“虽然‘4+7’集采中标品种不能以低价在药店销售，但是对于未中标企业，以及不得已放弃医院市场的品种，转战零售药店销售是重要方向，药店也受到这些企业的青睐，合作将更加紧密。”

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