如何实现更公平和可持续的医保体系？

11月28日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布完整版的2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，目录共收录药品2709个。与2017年版相比，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。新版目录将于1月1日正式实施。

通过最新谈判，新版国家医保药品目录中，又有70个药品加入到医保报销的行列中来，另外有27个药品“续约”。这97个药品将全部纳入医保目录乙类药品范围。

去年11月，国家医保局联合人社部、国家卫健委发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，要求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。”

而业内普遍担心的问题是，随着医保支付范围越来越广、支付比例越来越高，医保支付压力肯定越来越大，如何实现更加公平和可持续的医保体系？

更公平和高性价比的医保

才更具吸引力和竞争力

与商保不同，国家医保属于具有普惠性的、非营利性的公共品，因此它必须具有公平性。将癌症、罕见病等重大疾病纳入医保，便是维护医保公平性的具体体现。更公平和高性价比的医保，才更具吸引力和竞争力，也才能与未来的“洋医保”（保险业全面开放后）抗衡。

随着医保改革不断深化，当务之急是转变观念，也就是医保不仅只是被动的医药费报销者，更应是主动和聪明的医疗服务购买者（医保实质是替参保者购买医疗服务，因此购买必须以需求为导向），旨在强力引导医患主动实施或接受合理的诊疗和用药，实现有效控费和医疗质量提升，最终目的是把有限的医保资金用在“刀刃”上。

充分发挥医保的引导作用，医保必须充当“聪明”的购买者，对此，必须实现医保服务的精细化管理，提高医保采购的专业水平，采购者最好要懂医，或者聘请专业人士参与购买。

所谓“聪明”购买，就是优先购买具有刚需的、高性价比的医药产品。所谓高性价比，就是指在质量相当的前提下价格更低者，或者在价格相当的前提下质量更高者。对于质量和价格都远远高于同类产品的独家品种或不可替代者，只要有需求，则可通过采取价格谈判、内容谈判、带量采购、统一定价和配送、网购、电子监控、补充医保、多方共付等诸多手段，提高性价比之后再按需完成购买。

除了价格谈判

还要开展医疗服务内容谈判

开展高价医药产品价格谈判，换言之，先砍价后购买，是合理的购买行为，旨在提高其性价比。

除了价格谈判，还要开展医疗服务内容谈判（鉴于医疗服务的高度专业和信息不对称，医保机构有必要与医疗机构展开内容谈判，目的是取得医患和医保共赢），旨在引导医患实施或接受合理的诊疗和用药，以实现控费和保质。开展医保按病种付费，实质就是医保机构与医疗机构展开医疗服务内容谈判所取得的成果，目的是规范检查、用药、住院、手术、护理等一系列医疗行为。未来还应开展更细化的内容谈判，比如谈判可涉及用药品种及其适应症、医用耗材和设备种类、住院天数、入院和出院指征、手术指征等。

某国医保规定，参保者必须每年体检一次，否则医药费不予报销。此举凸显医保的引导作用，引导国民重视体检和疾病预防，治小病防大病，以此有效降低医保支出。由此可见，医保覆盖丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢性疾病，可有效降低肝癌、脑卒中、心肌梗塞等重大疾病的发生率，从而节省大笔医保资金。加强疾病预防，可谓花小钱办大事。

医保优先购买高性价比医疗服务，包括创新服务和创新药，可以引导医疗机构和药企研发和提供高附加值、高性价比的医疗服务（比如肿瘤综合诊治、门诊化疗、日间手术、依托肿瘤专科医联体的肿瘤分级医疗等）和医药产品。

对于靶向药和抗肿瘤抑制剂等高价抗肿瘤创新药，倘若其疗效和安全性非常确定且确实强于同类药品，就应该进入中国市场，然后想方设法让医保和患者支付得起。比如：通过价格谈判、带量采购、统一定价和配送等，降低高价药流通成本；严格规范用药适应症和临床路径，并引入智慧医保，加强用药监管，以遏制对高价药的滥用或错用；借鉴珠海经验，实施补充医保项目，以降低参保者自费比例，即符合规定的参保者恶性肿瘤自费药累计1万元以上、30万元以内部分，报销90%，而投保年度内新确诊和复发的恶性肿瘤可各享受一次PET-CT检查项目补偿，报销比例为60%。

（作者为清华大学医疗管理研究中心研究员）

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