笔者在上世纪90年代开始接触卫生经济学，并讲授卫生经济学及与医药卫生体制改革的相关课程，至今已进行了20多年的相关教学与研究。出于职业习惯，每当出台一个医改新政，或发生医改事件时，会从理论的视角去思考。从1985年开始的“旧医改”到2009年开始的“新医改”，政策日新月异，事件层出不穷，笔者摘取其中几个医改问题，与同行和读者分享。

　　

［主题1］医改新理念是怎样炼成的？

我国的医改理念经历了从“不太科学”到“逐渐科学”的过程。

我国医改的目的曾是围绕治疗疾病而展开的，这一点在1985年开始的“旧医改”表现得尤为突出。1985年是“旧医改”元年，当时医改政策的特点就是“只给政策不给钱”，政府对公立医院的投入越来越少，公立医院要想着如何创收、如何实现经营补偿，而个人卫生费用支出的比例越来越高。有钱就能看病、无钱就医困难，看病贵、看病难成为“旧医改”时期的大问题。

2009年开始的“新医改”，经过多年实践，在取得成绩的同时依然存在不少问题。正如“三方五家”（世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部历时两年于2016年7月发布医改联合研究报告）认为的那样，中国在扩大医疗保险覆盖面方面“成绩斐然”，但也出现医疗费用增长过快、医院过度扩张、激励机制不合理等问题。建议从“以医院为中心、侧重服务数量和药品销售”的模式，转向“以人为本，以健康结果为重点、更加注重提升基层卫生服务质量和建立高价值”的医疗卫生服务体系。此后，我国逐步确认了“以健康为导向”的医改新理念。

健康导向的医改新理念，要求必须树立预防为主的健康观。真正的健康是指身心健康，是一个人在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四方面都健全。健康服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务两部分，在满足老百姓基本医疗服务的基础上可以提供特需医疗服务。

健康导向的医改新理念，必须激发和满足老百姓的健康需求。激发老百姓健康需求的第一层涵义是让老百姓正确理解健康的内涵。真正的健康是身心健康，保持健康和变得健康同样重要。第二层涵义是老百姓是自己健康的第一责任人。老百姓要从确立优生优育观念开始，将科学的健康观贯穿生命全过程。第三层涵义是满足健康需求需要多方合力。

而经济学原理告诉我们，需求是有购买力的需要。人人都有对健康的需要，但要保持健康和变得健康是需要购买力的，即是需要金钱投入的，需要政府、社会、个人的共同投入。仅由政府、社会、个人任何一方去对健康负责都是不可能做到的。 

［主题2］分级诊疗制度的关键在“强基层”

　　

在给研究生上课时曾布置了一个讨论题：分级诊疗制度是政策产物，还是自然形成的？

很显然，分级诊疗制度是政府为了解决看病贵、看病难问题的政策选择。但是，如何使分级诊疗制度取得实际效果，政府有些相关政策是缺乏理论依据的。

有学生曾对笔者说过，学校要求选择“大点”和“小点”时，他们就很犯难。在“小点”首诊，表面上医保报销得更多，但对卫生服务需求的满足是弱弹性甚至是缺乏弹性的；而如果在“大点”就医能看好病，多出点钱也在所不惜。因此，通过价格杠杆去调节就医行为的作用是有限的，分级诊疗制度的关键在于提升基层医疗机构的服务能力。

联系实际，广东省几年来坚持“强基层、建高地、促医改、保健康”的思路进行供给侧改革。努力补齐基层医疗“短板”，大手笔投入500亿元强基层，创新性运用县域内住院率为支点，推动基层医疗卫生服务能力提升。在基层全面推行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的改革理念，截至2018年12月广东省已有20个地级市、82个县（市、区）出台文件贯彻落实。通过这种管理模式，留住了基层人才、增强了业务能力、提升了医疗质量、赢得了群众满意，打造出了全国基层卫生综合改革的“广东医改经验”。

　　

［主题3］如何科学构建医务人员的薪酬制度？

人民日报曾刊发一个社评《给人看病不如给狗洗澡》。多数学生面对这一现象都觉得愤愤不平，凭什么医生收入那么低？宠物狗就那么高贵？但笔者对学生说，“给人看病不如给狗洗澡”是有“理论基础”的。

原因在于，医生的技术劳务价值无法科学界定，而是由政府“简单地”出台相关政策去规定价格，这正是导致医生价值无法科学体现的元凶。相反，“给狗洗澡”的价格完全是由市场决定的，人们愿意出更多钱给狗洗澡是价值规律作用的反映。试问：给人看病由政府定价、给狗洗澡由市场定价，市场价高于政府定价难道不正常吗？

而这一现象确实给医改提出了一个严峻的问题：如何科学构建医务人员的薪酬制度？

众所周知，医疗服务是一种特殊商品，其价值也具有特殊性，“医疗服务”和“给狗洗澡”是无法简单进行比较的。医生的技术劳务价值必须从供给价值、需求价值、市场价值的角度进行科学界定。盲目地说医生的薪酬水平高了或低了都不科学，一个科学合理的医生薪酬制度必须充分体现技术劳务价值、与社会平均薪酬水平匹配、医生队伍内部比价合理性。医生薪酬的大部分应该由技术劳务价格来体现，医疗服务技术劳务价格要考虑人工成本、复杂劳动程度、风险程度等因素，特别是如何体现其复杂劳动和高风险的特点。

［主题4］老百姓获得感是评判医改成败与否的唯一标准

笔者曾向学生提问：评判医改是否成功的标准是什么？如何用卫生经济学的理论来回答？这个问题引起了同学们的热烈争论，答案当然是五花八门。笔者认为：医改是个世界性难题，老百姓的获得感是评判医改是否成功的唯一标准，而获得感就是老百姓的健康服务需求得到了最大程度的实现。

相关数据显示，2017年广东省全省居民期望寿命达77.2岁，高于全国平均水平近1岁，孕产妇死亡率下降到11.03/10万，婴儿死亡率下降到2.53‰，城乡居民达到国民体质测定标准合格以上的人数比例维持在90%左右，主要健康指标达到中高收入国家水平。2018年广东省96.2%的家庭20分钟内即能到达最近医疗点，城乡居民可以免费享受14类55项基本公共卫生服务，并逐步拥有自己的家庭医生。这些数据可从一个侧面体现出老百姓的获得感。

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