11月15日，国家卫健委下发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（下称《通知》），在加大药品耗材集中采购改革力度上表示，“2019年12月底前，各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策。”

“4+7”试点扩围落地正式进入倒计时。与此同时，今年4月全面落地实施的“4+7”城市药品集采已持续执行近8个月时间，协议约定的一年采购周期即将步入尾声。合约期满后，11个试点城市在25个品种上如何与扩围非试点地区平稳衔接引起产业关注。

跟标扩围社会成本最低

数据显示，试点扩围中选价与扩围地区2018年同品种最低采购价相比，平均降幅59%，与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25%。除了中选价格再次大幅降低以外，扩围后非试点地区的中选品种、供应厂家都与试点地区截然不同，7个副省级试点城市所在的省份面临严峻的用药挑战。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊认为，如果副省级试点城市仍然保留原有中选结果，无论是采用价格联动调平，还是合理制定一定价差，都会反映出用药不衔接问题。“特别是原研产品大幅度降价以中选扩围的情况下，一部分地区和所在省份的省会城市、试点城市用药将呈现明显差异。‘4+7’试点使用原来的中选品，扩围非试点城市可能用的反而是价格更低的原研品，容易引发用药衔接问题。如果患者要求医务人员或者医疗机构使用原研药，而试点继续续约采用原先的中选结构，就会出现难以调和的矛盾。”

为避免实际用药过程当中存在的诸多矛盾，相关省份都在现阶段积极探索最佳的衔接方案。日前，辽宁省医保局在下发的《关于全面推进国家组织药品集中采购和使用工作的实施意见》指出：“沈阳、大连两市‘4+7’城市药品集中采购结果执行期满后将统一转换为联盟地区（辽宁省）药品集中采购和使用工作模式。采购量基数以2018年辽宁省药品和医用耗材集中采购平台配送到位数据为准，按照联盟地区（辽宁省）药品集中采购量约定模式确定。” 在上述专家看来，7个副省级试点城市直接套用扩围中选结果或是综合社会成本最小的一种方式。“套用扩围中选价可以实现多个目标的直接协同，比如用药衔接和连贯性、一致性，分级诊疗和医联体结构内的用药打通、支付标准趋同、使用结构趋同，并且发挥省和市之间的用药配送协同，提升配送效率，降低配送成本。总的来说，套用的好处将远远多过不套用。”

综合考量地方需求

另一方面，11个试点中的4个直辖市以及前期跟进“4+7”试点中选结果的福建和河北两省尽管在各自区域内用药衔接矛盾暂未凸显，但随着全国扩围形成新的价格“洼地”，患者期盼用上质优价廉品种的呼声日益高涨，如何切实平衡用药需求被提上议程。

陈昊指出，4个直辖市试点在扩围后是倾向于选用原有中选结果还是新的中选品，取决于各自在地方上的考量。“通过一致性评价是参与国家集采的前提条件之一，可以认为所有中选品种在质量疗效上是一致的，对临床而言应该没有实质性影响，剩下的就是各地要考虑非原研中选品和原研品之间的协调问题。像北京等地区原来的用药水平较高，原研品的使用率也比较高，转用原研品也无可厚非。但是如果为了降低品种、供应结构转换产生的成本，考虑操作简便性，仍然维持原有用药亦能理解。”

而业内招标采购专家山东风轻表示，4个直辖市以及福建、河北两省或可尝试以“‘4+7’试点与联采扩围价格相比取低值”作为中选价进行价格调整。“在此基础上，亦可以再次开展带量采购，给予尚未参与或参与落选的过评、原研企业竞争机会，同时也继续形成‘鲶鱼效应’产生新低价，再次成为第二轮扩围集采的限价。综合各种因素来看，此方案亦较为符合各方的利益需求，可满足继续螺旋降价。”

不管各地最终采用何种衔接方案，为患者带来改革红利、减轻用药负担仍然是不变的主旋律。上述《通知》亦指出，“2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。”可以预见，第二轮国家带量采购已箭在弦上，更多优质优价的品种将接踵而来。

面对集采趋势，陈昊建议产业顺应形势：“一方面仍然要立足于企业本身提升质量标准，满足监管部门要求，适应市场竞争要求。另一方面，带量采购是一种市场行为，要做好合理判断，调整产业战略和布局，顺应产业发展方向，药品本身一定要符合临床用药需求，要以患者需求为中心，让行为回归本质，回归至规范轨道。”

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