罕见病治疗药物的获得和资助多年来一直是一个有争议的问题。与其他药物相比，罕见病药物在进行健康经济学分析后往往表现不佳，而且价格昂贵。在许多情况下，支持罕见病药物的证据又存在质量差、强度低等问题。与此同时，支持该罕见病药物研究的人群数量较少而无法进行临床RCT试验，从而使资助方很难确定罕见病药物的价值。

本文从卫生筹资角度出发，通过介绍新西兰罕用药的筹资方式、流程和相应的标准，以期给我国罕用药筹资政策的制定带来一定的启示。

罕见病国际定义及筹资措施

不同的国家试图通过以改变政策的方式来克服罕见病目前所面临的诸多障碍。美国和欧盟地区降低了罕见病药物的市场准入门槛，以促使更多的供应商来开发治疗罕见疾病的药物，但意料之外的是，由于市场缺乏竞争和潜在市场规模较小，这些药物的价格整体变得越来越高。也许受到这个小市场药品价格上涨的影响，自2017年以来，与新西兰相关的一些国家，特别是澳大利亚、苏格兰和英格兰，更新了其供资机制和评估罕见疾病药物的方法。具体情况见表1。

新西兰三种罕用药供资机制

新西兰药品管理局（PHARMAC）也面临着同样的挑战。新西兰人口少，地理位置偏僻，在一定程度上加剧了罕用药对卫生系统的挑战。

PHARMAC在新西兰卫生系统的作用是决定公共资助哪些药物。迄今为止，PHARMAC通过联合药品预算（CPB）资助了100多种治疗罕见疾病的药物。联合药品预算是一种固定预算，由卫生部长根据PHARMAC和地区卫生委员会的联合建议确定。虽然卫生部长确定用于药品保健的资金数额，但是PHARMAC独立决定如何使用CPB。

PHARMAC主要通过以下三种机制为罕见病治疗药物提供资金：首先是药品清单程序（药品计划表），即PHARMAC在其固定预算范围内决定为哪些药品供资，以实现新西兰人最佳健康结果的标准程序。其次是特殊情况框架，即PHARMAC考虑个体独特的临床情况，审议不属于药品计划清单程序的供资申请。这种途径是补充药品计划的资助过程。指定病人药物评估（NPPA）政策是该框架的主要部分，适用于处方人员希望使用一种不在药物计划表的药物的情况。值得注意的是，前两种常规机制仅限于那些可以鉴别出特殊罕见疾病的药物，同时两种机制的资助对象不包括治疗罕见癌症和感染的药物。最后，是罕见疾病可竞争供资试点，即PHARMAC启动的一个试点进程，以刺激罕见疾病药物供应商之间的竞争。

PHARMAC的工作人员对过去三个财政年度通过药品计划、罕见疾病试点以及特殊情况路径资助的所有罕见疾病药物进行了分析。该分析表明，用于治疗罕见疾病的药物中，最大比例是通过药品计划和特殊情况框架路径获得资助的，这些机制中接受资助药物的人数最多。分析还显示，在过去三个财政年度，试点资助的罕见疾病药物的人数和支出数额有所增加，结果表明这三个机制都有助于满足新西兰罕见疾病患者不同的健康需求。

罕见病供资药物评估硬指标

PHARMAC有一个全面的评估过程，并按照其法定目标来帮助组织实现最佳的健康结果。PHARMAC在决定是否为药品供资前，主要考虑四个方面的因素，包括需求、健康效益、成本和储蓄以及适用性，对个人及其家庭、社会和卫生系统的影响。但是，并非每个因素都与所作的决定相关，且某些因素与某些药物的关系比其他因素更大，个别因素没有规定的权重。PHARMAC使用考虑因素对潜在的药物投资进行比较，以确定哪些投资最终会带来最好的健康结果。最后，根据评估结果，将每个潜在的投资选择与所有其他筹资选择进行排序，这有助于PHARMAC决定进行哪些投资。不过，最终决定还受到固定年度预算（CPB）中可用资金数额的影响。

PHARMAC决定资助罕见疾病的一般流程如下：1.由PHARMAC提出资助建议；2.由PTCA（药理学和治疗咨询咨询委员会）和专门设立的罕见疾病小组委员会提出临床建议；3.进行经济性评价建议和排序；4.最后进行公众咨询并作出决定。

可竞争供资试点先决条件

2014年，PHARMAC发布了一份关于治疗罕见病高成本药物的讨论文件，该文件向公众征求开发一种替代性商业方法来资助罕见病药物的意见。该文件指出了新西兰罕见疾病药物资助中存在的三个问题，包括：高成本、固定预算（必须考虑在固定药品预算范围内可以合理实现最佳健康成果）、小市场（新西兰市场只占全球制药市场的0.1%，供应商没有动力在新西兰市场提供有竞争力的报价）。供应商意识到，以PHARMAC原有的供资模式，高成本药物不太可能得到供资，因此，在罕见疾病可竞争供资试点出现之前，新西兰罕用药市场很难对供应商产生经济吸引力。因此，PHARMAC决定试行一种新的商业方法，目的是鼓励在目前不存在竞争的市场中进行竞争。基于上述问题，罕见病药物可竞争供资试点应运而生，改革试点进程最终取得成功，导致PHARMAC的政策和程序为此做出永久性改变，以努力解决今后与罕见疾病药物获得有关的制度障碍。

与常规的罕见病资助模式不同的是，在罕见病药物可竞争供资试点中，PHARMAC发布了一份征求意见书（RFP），即罕见病可竞争供资的试点进程，目的是测试在罕见病市场是否可以刺激竞争。RFP程序原本是PHARMAC用来刺激药品供应商之间竞争的一种常见商业战略，但这种战略通常用于同一治疗领域的产品，而罕见病治疗药物之间很难与同一治疗领域的产品进行竞争和比较。同时，PHARMAC还允许供应商对未在新西兰获得Medsafe（新西兰药品和医疗器械安全局）批准的药物进行投标，以进一步刺激新西兰市场的竞争和供应商的兴趣。尽管PHARMAC并不要求供应商必须获得Medsafe（或其他国际监管机构）的批准才能对药品工资进行投标，但是供应商一般会在在药品列入药品附表之前会获得这种监管批准。

PHARMAC罕见病药物资助试点的成功可以给我国罕见疾病药物资助的制定带来一定的启示。以下是PHARMAC罕见病药物可竞争资助基金试点进行的先决条件，如果我国考虑借鉴相关经验，首先应当考察我国是否具备执行基金试点的先决条件。

与疾病相关的条件包括：

1.一种罕见但临床界定为长期的疾病，可以通过合理的诊断精确度加以识别。

2.流行病学和其他研究提供了PHARMAC可以接受的证据，证明该病导致患者绝对或相对特定年龄的预期寿命或生活质量显著下降。

与治疗相关的先决条件包括：

1.经过验证，该药物适用于可识别的患者群体，即该药物已经得到Medsafe或国际监管机构的批准。

2.有证据表明这种药物对确定的患者群体可能具有临床疗效，且证据被PHARMAC接受。

3.治疗的直接结果是患者的绝对或相对特定年龄的预期寿命或生活质量可以大幅度提高。

　相关替代品的先决条件包括：

1.这种药物没有注册用于治疗另一种非罕见疾病，或者如果注册用于治疗，那么所有适应证的累积患病率仍然属于罕见疾病的定义范围。

2.在药物计划表中没有合适的可比较的替代治疗。

3.对于这种罕见的疾病目前没有合适的非药物治疗方法。  

根据这些标准，PHARMAC对符合先决条件的申请进行评估，并确定了优先事项清单。一旦PHARMAC确定了其优先事项清单，每个提案都将逐个进行，2014年开始试点之后，PHARMAC收到了8家罕见疾病药物供应商的28份标书。应当指出的是，其中一些投标是针对同一药品的不同商业提案，并且其中许多药品是PHARMAC以前从未与之做过生意的供应商。PHARMAC接受临床建议，并根据决策标准按优先顺序对每种药物进行评估，并在之后与这些供应商签订合同和上市协议。

资助利弊分析

PHARMAC承诺在其固定预算范围内，每年持续支出高达500万美元，用于由罕见病RFP供资的药品。重要的是，这并非一个固定的基金，而是可用资金的最大数额，以提示供应商其向PHARMAC提交的投标是有竞争性的。与此同时，供应商需要提出一种分担风险或限制支出的形式，并要求供应商界定患者人数，明确患者可获得治疗的资格标准。

PHARMAC已委托外部评估员对可竞争供资试点方案的实施进行了评估。最终，无论是PHARMAC自己的内部评估还是来自外部评估员的评估，都对试点方案的成功予以肯定。

罕见病资助试点的优点主要在于：1.获得这些新药的人平均会有更高的健康需求；2.罕见病可竞争供资试点方案吸引了外部供应商进入新西兰市场，否则供应商没有进入市场的动力；3.PHARMAC在试点过程中收到了关于某些药品更好的商业提案，这些药品已经被考虑成为被资助对象或正在通过NPPA政策获得资助。这表明招标书引入竞争出现更有竞争力的价格。

而基金试点也有其局限性，主要表现为罕见疾病药物的成本效益明显低于通过正常的药品计划清单程序获得资助的药物。PHARMAC资助的10种罕见疾病治疗方案平均每百万美元有4.5个QALYs，而如果将同样的基金用于常规程序药物的纳入，平均每百万美元能产生236个QALYs。再有，难以预测新药的使用情况，包括确定有多少人将开始或者继续接受治疗，以及对于固定预算的影响。

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