价格战外的仿制药江湖

在过去的四年中，我国医药产业发生了天翻地覆的变化。带量采购扩大规模，谁受益更多？药品降价带来利好的同时又存有哪些潜在风险？辅助用药推出后的存量空间，医疗服务费、创新药和仿制药怎么分成？这些问题与医改的走向密切相关。

仿制药与大宗商品的异同

经典经济学理论中，大宗商品被认为是体现市场竞争是否充分最好的例子。在理想的状态下，大宗商品，比如小麦价格，尽管会随着供求双方的需求变化而变化，但由于市场规模极为庞大，同一个时间有成千上万出售小麦的农民和千百万使用小麦和小麦产品的消费者。个别的小麦生产商或者购买者不能影响小麦价格，因此最后形成的小麦价格是符合市场完全竞争理论的。

仿制药市场与大宗商品有一定的相似性，但又存在不同。仿制药生产厂家往往大于三家，而不同厂家生产的合格商品被认为是具有生物等效性，能够互相替换。为了控制医疗费用增长，美国有许多州的法律允许药房福利管理公司和药剂师在原研药与低价仿制药之间自由替换。因为在效果相同的前提下，价格是决策的首要因素。

笔者曾与一位美国卫生经济学专家谈起他拒绝参与与仿制药产品相关工作的原因。因为仿制药被认为在治疗效果上是等效的，因此上市的药品价格几乎没有差别，有的只是几角几分的差别，完全可以忽略。所以供职于此类职务，其实并不需要药物经济学研究，在考虑供货稳定性，唯低价就是最佳博弈方案。

但仿制药市场与大宗商品不同在于，部分仿制药市场高度专业且规模不大。换句话说，某些情况下药品生产商切换产品的过程不会那么顺畅，在极端情况下甚至造成质量风险。不仅如此，仿制药产业也出现了越来越多的兼并和重组。如果是寡头垄断，那么竞争的效果就会大打折扣。最后，仿制药的生产是一个联合了不同国家多个产业的全链条。我国是世界最大的原料药生产国，如果因为环保问题或者不可预见因素导致供货出现紧张，下游仿制药的生产也会受到影响。即使仿制药产业是充分竞争的，如果原料药的生产被几个大型公司垄断，那么很难保证上游的价格压力不被传导到下游。

尽管如此，回归微利时代可能是仿制药品的常态，外企专利过期的药品继续在华享受高溢价和市场占有率是绝对不能接受的。改变这个局面需要政策的支持，也需要生产同类产品的厂家提高竞争强度，这个过程不仅仅要国内企业，也包括印度、以色列等跨国仿制药集团的加入。

高度市场化的美国医药领域，新药上市和老药淘汰的速度大于世界任何国家和地区。根据IQVIA数据，美国仿制药处方量已经接近总处方量的90%，但美国商务部数据显示仿制药销售额仅占整个药品市场的21%。为了进一步降低医疗开支，美国FDA尽一切可能加快仿制药的审核审批，2000-2017年间，FDA每年批准的仿制药文号增加三倍多。此外，还创造性地推出了首仿专利挑战成功后180天市场独占的政策。随着竞争白热化，仿制药的平均价格跌至原研药的十分之一左右。

支付能力陷阱

礼来公司最近因为胰岛素的价格受到病人团体和美国国会的指责。胰岛素笔芯这种糖尿病人每天要使用的药物价格从1996年的21美元直线上升到275美元一支。尽管生产成本可能不到5美元，但在药品价格的形成过程中，成本因素甚至不是最重要的部分，消费者的支付意愿才是。

在近20年前，礼来公司内部为了一种抗感染药物Xigris的定价展开激烈争论。当时一个药物每月1万美元的定价是闻所未闻的。为了减少消费者的顾虑，市场部把药品价格定在每月9850美元，一个经理直接把关于价格的顾虑传达给了领导层。一个总监的经典回复流传了下来：“如果是你的奶奶在手术台上，所有人会不眨眼地支付每月1万元的费用。”

只要消费者不是直接支付药品实际价格，而是由保险公司或者医保机构承担主要部分，那么道德风险会导致滥用高价格而不是高价值的药品。另一方面，制药公司也会穷尽一切手段合理化高价药品的定价，直到消费者和保险的支付意愿上限。

机会成本是入市的根本

有人说制药行业投资与其他行业不同，良好的投资目标，不能光看财务指标，也不能看市场空间，要看竞争格局。因为制药行业普遍缺乏互联网那样的“护城河”，而是依赖专利独享期间的独占市场巨额收入支持高风险的新药研发和产业收购兼并。企业专利保护到期时便是销售额断崖式下跌的开始。礼来公司的百忧解，赛诺菲的波立维和泰素，还有默克的舒降之，普遍遭遇了利润被仿制药公司瓜分殆尽的境遇。市场上曾经多么辉煌的“重磅炸弹”，一旦专利失效，立即出现股价下跌，高度依赖阿达木单抗的艾伯维就是最好的例子。全球上最大的仿制药公司以色列Teva Pharma.在全球仿制药领域的市场占有率超过20%。即使如此，Teva公司最近几年面临颓势，大幅出清不良资产。

仿制药市场的定价模式并不完全是由成本决定的，更多的是进入一个新领域的机会成本。如果药厂可以在创新药领域获得大量融资和利润，那就很难仅仅处于盈利的动机进入仿制药产业。治疗白血病的阿糖胞苷和巯嘌呤的价格并不高，现在几乎是最便宜的化疗药物之一，尽管它们的专利早已过期，但因为价格低廉，很少有药厂愿意进入这个生产领域，而国际大厂因为市场空间不大，除了辉瑞以外也少有动力进入。客观上限制了竞争的效果，断药、停产、限供和囤积的传闻时有听闻。

已经进入这些领域的仿制药，也会以此为要挟，用温水煮青蛙的方式默默提高价格。一旦有新的竞争者，因为早已收回成本，他们可以立即把价格降到对方无法承担的地步逼迫对手离场。用普通商品的逻辑和价格歧视的策略，可能在短期增加利润，但是药品直接关系到社会伦理和执政稳定的底线，非常容易被反噬。

强监管与供货稳定性的平衡

随着国家“4+7”药价谈判继续推进，仿制药的医保支付价格已经接近市场预期的极低值，如果进一步压价，或影响药品的稳定供应并加大质量风险。

《谎言之瓶：印度制药公司的黑暗面》一书作者Katherine Eban详细叙述了她见到的种种不合规行为，比如完全虚假的实验室、迅速生成的令人印象深刻的数据与实际药品质量无关的看似良好第三方报告等等，但这些行为在现实中少有公司遭受惩罚。Ranbaxy公司是少有的因为美国市场召回而被印度官方吊销过生产许可证的企业。该药企承认了七项销售掺假药品的指控，并支付了5亿美元罚款。其之所以敢于铤而走险，一方面是合规的代价过于高昂，另一方面也在于监管的力度不够大。如果整个行业都在作假，认真遵守药品生产管理规范的反而无法生存下去。如果依靠营销就能够把疗效不明安全存疑的药品卖出高价，没有企业会用心提高药品价值，或者投资进行新药研发。

在我国，“运动式”的药监执法目前已经成为常态。2017年6月，最高人民法院最高人民检察院发布关于办理药品、医疗器械注册申请材料造假刑事案件适用法律若干问题的解释，正式把临床试验数据造假行为归入刑事犯罪。除了进一步增大惩治力度，还要反思唯低价的策略，帮助企业定义合理的利润水平，鼓励中国仿制药行业做大做强。

结语<<<

仿制药是社会保险制度和基本医疗系统的基石，保持质优价廉的仿制药的稳定供应，是基本医疗的制度性保障。在新一批药价谈判正在进行的紧要关口，仿制药市场的走向持续引人关注。我们应该回归经济学常识，尊重仿制药市场的基本逻辑。

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